Esta forma es requerida por los reglamentos de privacidad de la salud en conjunto a la cláusula de 1996, en combinación con la práctica de privacidad de este consultorio efectiva

A este consultorio se le exige por ley, resguardar la privacidad y confidencialidad de su información médica protegida y proporcionar a nuestros pacientes un aviso de nuestros deberes legales y de las prácticas de privacidad con respecto a su información médica protegida.

El propósito por el cual esta oficina requiere de su autorización para divulgar su información es para los siguientes medios.

Pago.

Podemos divulgar su información médica a su proveedor de seguros para fines relacionados con el pago u operaciones de atención de salud.

Tratamiento.

Podemos divulgar su información médica a otros profesionales de la salud dentro de nuestro consultorio con el propósito de tratamiento, pago u operaciones de atención de salud. (Ejemplo)

"Es nuestra política ofrecer otro proveedor de servicios de salud, autorizado por este consultorio, para que realice evaluaciones o tratamientos a nuestros pacientes, sin previo aviso, en el caso de la ausencia de su proveedor primario de servicios de salud debido a vacaciones, enfermedad u otra situación de emergencia".

Para referirles a otros Doctores Especialistas

En conformidad con la ley, podemos divulgar su información médica a las autoridades de salud y especialistas para fines relativos a: prevenir o controlar enfermedades, en relación a su tratamiento en este consultorio.

Con su autorización usted comprende que usted aprueba que podemos usar de su derecho de privacidad para los medios antes mencionados.