• Eric J. Sadler DDS & David R.J. Plummer DDS

    AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
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    Esta forma es requerida por los reglamentos de privacidad de la salud en conjunto a la cláusula de 1996, en combinación con la práctica de privacidad de este consultorio efectiva

    A este consultorio se le exige por ley, resguardar la privacidad y confidencialidad de su información médica protegida y proporcionar a nuestros pacientes un aviso de nuestros deberes legales y de las prácticas de privacidad con respecto a su información médica protegida.

    El propósito por el cual esta oficina requiere de su autorización para divulgar su información es para los siguientes medios.

    Pago.

    Podemos divulgar su información médica a su proveedor de seguros para fines relacionados con el pago u operaciones de atención de salud.

    Tratamiento.

    Podemos divulgar su información médica a otros profesionales de la salud dentro de nuestro consultorio con el propósito de tratamiento, pago u operaciones de atención de salud. (Ejemplo)

    "Es nuestra política ofrecer otro proveedor de servicios de salud, autorizado por este consultorio, para que realice evaluaciones o tratamientos a nuestros pacientes, sin previo aviso, en el caso de la ausencia de su proveedor primario de servicios de salud debido a vacaciones, enfermedad u otra situación de emergencia".

    Para referirles a otros Doctores Especialistas

    En conformidad con la ley, podemos divulgar su información médica a las autoridades de salud y especialistas para fines relativos a: prevenir o controlar enfermedades, en relación a su tratamiento en este consultorio.

    Con su autorización usted comprende que usted aprueba que podemos usar de su derecho de privacidad para los medios antes mencionados.

  • Yo, , doy mi autorización al consultorio de los Doctores Eric J. Sadler y David R.J. Plummer, para los propósitos antes mencionados. Yo entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento en el futuro haciéndolo por escrito.

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