แบบฟอร์มสมัครสมาชิกศรีกรุงโบรคเกอร์
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนบันทึกข้อมูล โดยเฉพาะเครื่องหมาย (*) คือสิ่งที่จำเป็นต้องตอบ
ข้อมูลส่วนตัว *
SENDER NAME
ชื่อ-นามสกุล
*
คำนำหน้า+ชือ : First Name
นามสกุล : Last Name
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.)
*
/
Day
/
Month
Year
*** โปรดระบุเป็นปี ค.ศ. เกิด เช่น 1989 หรือไม่อยากย้อนกลับไปเลือก ให้ใช้แบบพิมพ์แทน เช่น 18/05/1989
บัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรผู้เสียภาษี
*
สถานที่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อ และจัดส่งเอกสาร *
ชื่อสถานที่
ห้อง/ชั้น
เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
*
เขต/อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
*
Please enter a valid phone number.
โทรศัพท์ที่ทำงาน / ต่อ (ถ้ามี)
โทรสาร : Fax
อีเมล์
*
🔴 หมายเหตุ : ถ้าไม่มี อีเมล์ หรือ ลืมชื่ออีเมล์ ให้กรอกอีเมล์นี้แทนที่ (exsample_reg@gmail.com)
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
อย่าร้าง
ชื่อ-นามสกุล คู่สมรส
*
คำนำหน้า+ชือ : First Name
นามสกุล : Last Name
ข้อมูลธนาคาร
ชื่อบัญชีธนาคาร
Please Select
ธนาคารกรุงเทพ
ธนาคารกสิกรไทย
ธนาคารกรุงไทย
ธนาคารทหารไทยธนชาต
ธนาคารไทยพาณิชย์
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
ธนาคารออมสิน
ธนาคารอาคารสงเคราะห์
ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร
สาขา
ประเภทบัญชี
ออมทรัพย์
กระแสรายวัน
ชื่อบัญชี (ชื่อ-นามสกุล)
เลขที่บัญชี
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
*
พนักงานบริษัท
ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย
ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ตัวแทนประกันชีวิต
ตัวแทนประกันวินาศภัย
อื่นๆ ระบุ
ใบอนุญาตนายหน้า
ใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัยโดยตรง
มี
ไม่มี
เลขที่
*
วันหมดอายุ
*
/
Day
/
Month
Year
Date
ชื่อผู้รับผลประโยชน์
ชื่อ-นามสกุล
คำนำหน้า+ชือ : First Name
นามสกุล : Last Name
บัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรผู้เสียภาษี
หลักฐานและเอกสารที่จำเป็นต้องแนบ
File Upload
คลิกที่นี่ เพื่อเลือกไฟล์
Drag and drop files here
Choose a file
*** หมายเหตุ 1. แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 2. ใบโอนเงินค่าสมัคร (สลิป) 3. บัตรนายหน้าวินาศภัย (ถ้ามี) 4. สำเนาบัญชีธนาคาร (ถ้ามี)
Cancel
of
ลายเซ็นต์
*
บันทึกข้อมูล
Should be Empty: