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1
Cuentanos sobre tus habitos alimenticios. ¿Sueles consumir los mismos alimentos todos los dias?
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Si
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2
¿Cómo categorizarias tu dieta?
*
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Restringida
Vegetariana/Vegana
Gluten Free
Otra
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3
¿Notas alguna reacción luego de consumir chocolate, quesos y/o alcohol?
*
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Si
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4
¿A qué categoria asociarias tus síntomas?
*
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Problemas Gastrointestinales
Problemas en la Piel
Dolores de cabeza migraña
Incremento en el peso inesperado
Fatiga
Otro
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5
¿Sufres de dolor abdominal?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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6
¿Sufres de flatulencia?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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7
¿Sufres de diarrea?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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8
¿Sufres de Síntrome de Cólon Irritable?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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9
¿Sufres de Síntrome de la enfermedad de Crohn?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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10
¿Sufres de Síntrome de malestar estomacal?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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11
¿Sufres de Acné?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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12
¿Sufres de dermatitis?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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13
¿Sufres de Psoriasis?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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14
¿Sufres de dolores articulares y musculares?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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15
¿Sufres de dolores de cabeza o migrañas?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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16
¿Sufres de dolores de dolor en la espalda?
¿Cuanto tiempo pasa aproximadamente desde el consumo de un alimento hasta la presentación del síntoma? Si no aplica, dale continuar
Menos de 30 min
30 min a 2 horas
Mas de Dos horas
Permanente
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17
¿Has ayunado antes?
Si
No
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18
Mejoraron los síntomas
Si
No
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19
¿Has notado fluctuaciones en tu peso de mas de 1 kg dentro de 24 horas?
*
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Si
No
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20
¿Te sientes cansada(o) aproximadamente 2 horas luego de comer?
*
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Si
No
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21
Nombre y Apellido
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Nombres
Apellidos
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22
¿Cúal es tu Email?
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ejemplo@ejemplo.com
Confirma el correo electrónico por favor
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Número de contacto
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Ciudad en la que vives
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