APPLICATION FOR ASSISTANCE
🇺🇸 After you fill out this application, we will contact you to go over details before your application is evaluated. INSCRIÇAO PARA ASSISTENCIA 🇧🇷 Depois de preencher esta formulário, entraremos em contato para repassar os detalhes antes de sua inscrição ser avaliada. APLICACIóN DE ASISTENCIA 🇪🇸 Después de completar esta solicitud, nos comunicaremos con usted para repasar los detalles antes de que se evalúe su inscripción.
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Lingua de preferencia para correspondencia | Linguaje preferido para correspondencia
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example@example.com
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Telefone celular | Teléfono celular.
Address
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Street Address
Street Address Line 2
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¿How long have you been living at this address?
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¿Há quanto tempo você mora neste endereço? | ¿Cuánto tiempo llevas viviendo en esta dirección?
¿Do you own a vehicle? / ¿Você possui um veículo? | ¿Tienes un vehículo?
Yes
No
Please insert the number of people that live with you
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Por favor, insira o número de pessoas que moram com você | Por favor ingrese el número de personas que viven con usted.
List the people that live in your household (Include name, age and relationship)
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Liste as pessoas que moram em sua casa (inclua nome, idade e parentesco) | Enumere las personas que viven en su casa (incluya nombre, edad y parentesco)
¿What are you applying for? / ¿Para que tipo de ajuda esta aplicando? / ¿Qué estás solicitando?
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Medical Assitance
Mammogram Assistance//Assistencia Medica//Asistencia Medica
How did you hear from us?
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¿Como voce ficou sabendo da Organização sem fins? ¿Cómo se enteró de la Organización Sin fines de lucro?
Who referred you to PWMD Foundation?
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Quem o encaminhou para a Fundação PWMD? | ¿Quién te refirió a la Fundación?
What kind of help / support are you looking for from PWMD Foundation?
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Que tipo de ajuda você procura com a Fundação? | ¿Qué tipo de ayuda estás buscando con la Fundación?
¿Do you have Health Insurance? / ¿Voce tem Plano de Saude aqui nos EUA? | ¿Tiene seguro de salud aquí en los Estados Unidos?
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Yes
No
If so, which one?
Qual Plano de Saude? | ¿Qué plan de salud es el tuyo?
¿What are you facing health issues with? / ¿Com o que você está enfrentando problemas de saúde? / ¿Con qué te enfrentas a problemas de salud?
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¿Have you or anyone in you household visited or received treatment in a hospital, nursing home, long-term care or other health care facility? / ¿Você ou alguém em sua casa visitou ou recebeu tratamento em um hospital, lar de idosos, cuidados de longa duração ou outro estabelecimento de saúde? / ¿Usted o alguien en su hogar ha visitado o recibido tratamiento en un hospital, hogar de ancianos, centro de atención a largo plazo u otro centro de atención médica?
Yes
No
N/A
If so, ¿for how long were you under treatment?
*
Se sim, ¿ quanto tempo ficou sendo tratado? / Si es así, ¿cuánto tiempo estuvo bajo tratamiento?
¿Since when have you had this medical condition?
*
¿ quando você tem essa condição médica? || ¿Desde cuándo tiene esta condición médica?
If you choose mammogram, ¿what kind are you trying to perform? / Se você escolheu mamografia, ¿que tipo você está tentando realizar? / Si eligió una mamografía, ¿qué tipo está tratando de realizar?
Screening
Diagnose
¿Do you have the referral from your doctor? / ¿Você tem a indicação do seu médico? / ¿Tiene el referido de su médico?
*
Yes
No
If so, please attach it to the application
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Expenses and Income
Please provide information regarding the value of each of your monthly expenses and income. Por favor forneça informações sobre o valor de cada uma de suas despesas e renda mensais. Proporcione información sobre el monto de cada uno de sus gastos e ingresos mensuales.
Mortgage/Rent:
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Hipoteca /Aluguel | Hipoteca / Alquiler
Phone Bill:
*
Conta de telefone | Factura de teléfono
Car Payment and Insurance:
*
Pagamento e seguro do carro | Pago y seguro de automóvil
Electric / Water bill:
*
Conta de eletricidade/água: | Factura de electricidad/agua
Gas or Transportation:
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Gasolina ou transporte | Gasolina o transporte
Food:
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Comida | Comida
Tuition/Student Expenses:
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Mensalidade/Despesas escolares: | Matrícula/Gastos escolares:
Health Insurance:
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Seguro medico | Seguro de salud
Out-of-Pocket Health Expenses:
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Despesas correntes com saúde | Gastos médicos de bolsillo
Other Expenses:
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Outras despesas | Otros gastos
Total Monthly Expenses:
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Despesas mensais totais: / Gastos mensuales totales:
Please provide information regarding your monthly income.
Forneça informações sobre sua renda mensal | Proporcione información sobre sus ingresos mensuales
Work:
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Trabalho | Trabajo
Alimony (Child Support):
*
Pensão alimentícia | Pensión alimenticia
Other:
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Outro | Otro
Total Monthly Income:
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Renda mensal total: | Ingreso mensual total:
Provide Photo ID; Proof of income (4 recent pay stubs) or any other source of income for everyone who worked in the household for the current year; Doctor's Referral. A Hardship letter explaining your situation.
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Fornecer identificação com foto; Comprovante de renda (4 contracheques recentes) ou qualquer outra fonte de renda para todos da família que trabalharam no ano de 2022; Requisição Médica; Uma carta explicando sua situação no momento. / Comprobante de ingresos (4 talonarios de pago recientes) o cualquier otra fuente de ingresos de todas las personas que trabajaron en el hogar para 2022; Referrido del Doctor; Una carta de Dificultades explicando su situación.
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Applications will not be processed unless we receive this information. PWMD reserves that right to request copies of all monthly expenses. If a request for a copy of monthly expenses is made the applicant must provide copies of said expenses to receive our finance support with 10 days of request. You will be notified when your application is reviewed. Please do not hesitate to contact us with any question or concerns. If you need help completing the application, please inform our office (321) 527-4593 . We are here to help.
As fichas de inscricao não serão processadas a menos que recebamos essas informações. A PWMD reserva-se o direito de solicitar cópias de todas as despesas mensais. Se uma solicitação de cópia de despesas mensais for feita, o solicitado deverá fornecer cópias de tais despesas para receber nosso suporte financeiro com 10 dias do pedido. Você será notificado quando sua inscrição for revisada. Por favor, não hesite em nos contatar com qualquer pergunta ou preocupação. Se você precisar de ajuda para preencher o formulário, por favor, informe nosso escritório (321) 527-4593 Estamos aqui para ajudar. Los formularios de solicitud no se procesarán a menos que recibamos esta información. PWMD se reserva el derecho de solicitar copias de todos los gastos mensuales. Si se realiza una solicitud de una copia de los gastos mensuales, el solicitante debe proporcionar copias de dichos gastos para recibir nuestra solicitud de asistencia financiera de 10 días. Se le notificará cuando se revise su solicitud. Por favor, no dude en contactarnos con cualquier pregunta o inquietud. Si necesita ayuda para completar el formulario, informe a nuestra oficina al (321) 527-4593 . Estamos aquí para ayudar.
Agreement: I have answered with true information and I agree with the terms of selection of People Who Make a Difference. /Acordo: Eu respondi com informações verdadeiras e concordo com os termos de seleção da Fundaçao PWMD. | Acuerdo: He respondido con información veraz y acepto los términos de selección de la Fundación PWMD.
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