Bilan perte de poids

1
Tu t'appelles* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Tu es* Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
3
Ton âge* Ce champ est obligatoire.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
As-tu des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
5
Tu mesures* Ce champ est obligatoire.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
entre 1m70 et 1m80
6
Combien pèses-tu ?* Ce champ est obligatoire.
entre 45kg et 55kg
entre 55kg et 65kg
entre 65kg et 75kg
entre 75kg et 85kg
entre 85kg et 95kg
+ de 95kg
7
Combien de kg souhaites-tu perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 3kg
entre 3 et 6 kg
entre 6 et 10 kg
entre 10 et 15 kg
+ de 15 kg
8
Comment as-tu pris ce poids ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possible
Grossesse
Malboufe
Arrêt du tabac
Alcool
Maladie
Je grignote
Manque d'activité physique
Stress
Autre
9
As-tu des problèmes de santé ?* Ce champ est obligatoire.
Non
Oui j'ai une pathologie particulière
Oui j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
J'ai un traitement chronique
J'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Autre
10
As-tu des problèmes de digestion?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
11
As-tu le ventre gonflé?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
12
As-tu de la cellulite ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
13
Fais-tu du sport ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
Ton alimentation ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrés !
Je ne cuisine pas et je ne sais pas vraiment si je mange équilibré !
Je grignote souvent !
Je saute des repas !
Je ne mange pas du tout équilibré !
Je me prive de manger !
Je déteste les légumes !
J'ai des allergies alimentaires !
J'aime trop le McDO !
15
Ta motivation à atteindre ton objectif ?* Ce champ est obligatoire.
Je suis très motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
16
Voici quelques témoignages !* Ce champ est obligatoire.Lequel te ressemble le + ?
17
Quel est ton budget mensuel tout compris ?* Ce champ est obligatoire.
entre 50€ et 100€ par mois pour un objectif de 5kg
100€ par mois pour un objectif de 8kg
120€ par mois pour un objectif de 10kg
150€ par mois pour un objectif de 10kg et +
18
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
19
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
20
Ton réseau social préféré ?* Ce champ est obligatoire.Choisis ton réseau et écris ton pseudo
Facebook
Instagram
Autre
21
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