Formular

1
Wie ist dein Name? * Dies ist ein Pflichtfeld.
Frau
Frau
Herr
Keine Anrede/Divers
Anrede
Vorname
Nachname
2
Wie lautet deine E-Mail-Adresse? * Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
3
Wie lautet deine Telefonnummer? * Dies ist ein Pflichtfeld.
Landesvorwahl & Vorwahl
Rufnummer
4
Beschreibe bitte kurz, in welcher Situation du und deine Beziehung sich befinden.* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Normal
Small
Ok
Ok
5
Was ist dein Ziel für die nächsten sechs Monate im Hinblick auf deine Beziehung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Normal
Small
Ok
Ok
6
Was siehst du als das größte Hindernis, welches dich davon abhält, dein Ziel zu erreichen? * Dies ist ein Pflichtfeld.
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Normal
Small
Ok
Ok
7
Was wärest du bereit, sofort zu investieren, um deine Beziehungsprobleme umfassend zu lösen?
300 Euro
1000 Euro
3000 Euro
8
Du hast einen Gutschein-Code oder es gibt sonst noch etwas Wichtiges, das du mir mitteilen möchtest? Hier ist Platz dafür.
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Normal
Small
Ok
Ok
9
Ich bin damit einverstanden, von Tina Rosenberger kontaktiert zu werden und weiterhin von ihr informiert zu werden. Ich stimme den Datenschutzbedingungen zu. Mir ist bewusst, dass ich diese Zustimmung jederzeit per Mail widerrufen kann.* Dies ist ein Pflichtfeld.www.tinarosenberger.de/impressum
Ja, ich bin einverstanden
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