• Formulário

    AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
  • Data*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Você possui alergia a medicamentos, alguma substância ou produto?*
  • Você já foi submetido a alguma cirurgia ou procedimento sob anestesia ?*
  • Você faz uso diário ou regular de alguma medicação?*
  • Caso responda sim à resposta acima, descreva abaixo todas as medicações em uso.
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  • Responda sim ou não à todas as perguntas abaixo. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES. *
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  • PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS *
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  • PROBLEMAS NEUROLOGICOS *
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  • Tem diabetes em tratamento ?*
  • Em caso de Diabetes
  • Problemas com a tireóide ?*
  • PROBLEMAS NOS RINS , BEXIGA OU PRÓSTATA*
  • Caso responda SIM a resposta acima
  • PROBLEMAS GASTRO-INTESTINAIS*
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  • PROBLEMAS HEMATOLOGICOS ( SANGUE)*
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  • PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS*
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  • Problemas auditivos*
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  • Está em tratamento para câncer(quimioterapia , radioterapia)*
  • Problemas psiquiátricos ou uso de medicações antidepressivas, antipsicoticas , remédios para ansiedade, insônia .*
  • OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE*
  • Mulher em idade reprodutiva*
  • Caso responda SIM a pergunta acima, há alguma possibilidade de você estar grávida?
  • PASSADO DE PROBLEMAS RELACIONADOS A ANESTESIA ?
  • Você está ciente de que necessitará 8 horas de jejum antes da cirurgia/ anestesia?
  • Considerando que a anestesia pode ter interações adversas com algumas substâncias responda SIM ou NÃO*
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  • Você possui algum problema odontológico ( dentário) abaixo?*
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