Formulário
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
Nome
*
Nome
Sobrenome
Data
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-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Data de nascimento
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30
31
Dia
Por favor, selecione um mês
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February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mês
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1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Peso em Kg
*
Altura em centímetros
*
Você possui alergia a medicamentos, alguma substância ou produto?
*
SIM
NÃO
Caso tenha alergia descreva abaixo
Você já foi submetido a alguma cirurgia ou procedimento sob anestesia ?
*
SIM
NÃO
Se sim na resposta acima, descreva.
Você faz uso diário ou regular de alguma medicação?
*
SIM
NÃO
Caso responda sim à resposta acima, descreva abaixo todas as medicações em uso.
Nome do medicamento
Dose
Frequência
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Responda sim ou não à todas as perguntas abaixo. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.
*
SIM
NÃO
Tem ou teve alguma problema no coração que precise ou precisou de acompanhamento cardiológico ?
Faz tratamento para arritmia do coração ?
Possui marca-passo cardíaco
Possui marca-passo tipo CDI / Desfibrilador implantado ?
Problemas vasculares ?
Já teve trombose nas pernas ou embolia /coágulos nos pulmões?
Você faz tratamento para pressão alta?
Observações
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
*
SIM
NÃO
É fumante?
Tem asma?
Enfisema/bronquite?
Falta de ar mesmo em repouso ?
Infecção respiratória no momento ?
Apnea do sono ?
Observações
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
*
SIM
NÃO
Já teve derrame ou AVC
Convulsões
Problemas importantes na coluna
Limitação a atividade física
Esquecimento, perda de memória ou confusão mental
Esclerose múltipla / distrofia muscular ou outra doença neuromuscular
Lesão na medula espinhal ou nervo periférico
Neuropatia
Observações
Tem diabetes em tratamento ?
*
SIM
NÃO
Em caso de Diabetes
Usa comprimidos
Usa insulina
Usa injetáveis não-insulinicos
Bomba de insulina
Observações
Problemas com a tireóide ?
*
SIM
NÃO
PROBLEMAS NOS RINS , BEXIGA OU PRÓSTATA
*
SIM
NÃO
Caso responda SIM a resposta acima
Retenção urinaria
Faz diálise
Outros
Observações
PROBLEMAS GASTRO-INTESTINAIS
*
SIM
NÃO
Doença do figado (hepatite, icterícia ou outra
Refluxo gastro-intestinal, esofagite
Úlcera , gastrite
Outos
Observações
PROBLEMAS HEMATOLOGICOS ( SANGUE)
*
SIM
NÃO
Problemas na coagulação do sangue/uso de anticoagulantes
Anemia falciforme ou traço falcêmico
Passado de transfusão sanguínea
Objeção religiosa a transfusão sanguinea
PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS
*
SIM
NÃO
Glaucoma
Descolamento de retina
Observações
Problemas auditivos
*
SIM
NÃO
Perda auditiva / uso de aparelho
Observações
Voltar
Próximo
Está em tratamento para câncer(quimioterapia , radioterapia)
*
SIM
NÃO
Observações
Problemas psiquiátricos ou uso de medicações antidepressivas, antipsicoticas , remédios para ansiedade, insônia .
*
SIM
NÃO
Observações
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE
*
SIM
NÃO
Observações
Mulher em idade reprodutiva
*
SIM
NÃO
Caso responda SIM a pergunta acima, há alguma possibilidade de você estar grávida?
SIM
NÃO
PASSADO DE PROBLEMAS RELACIONADOS A ANESTESIA ?
História de intubação difícil
Restrição a anestesia sobre a coluna vertebral
Reação adversa a anestsia
Familiar com história de hipertermia maligna
Náusea ou vômitos após a anestesia
Observações
Você está ciente de que necessitará 8 horas de jejum antes da cirurgia/ anestesia?
SIM
NÃO
Considerando que a anestesia pode ter interações adversas com algumas substâncias responda SIM ou NÃO
*
SIM
NÃO
História de uso regular de bebida alcoólica
Uso de medicações tipo corticóides no último ano
História de uso de drogas ou uso nos últimos 30 dias
Observações
Você possui algum problema odontológico ( dentário) abaixo?
*
SIM
NÃO
Dente mole ou instável
Prótese dentária
Restauração instável ou recente
Voltar
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Próximo
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