TOESTEMMINGSFORMULIER VOLGENS RICHTLIJNEN GGD - 2022
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
*
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
E-mail
*
Geb. Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Vul hier je leeftijd in
*
Verklaring Client
*
Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier heb ik kunnen inzien (zie link "aanvullende informatie" op onze website. Een geprinte versie ligt op de balie. In dit formulier staat tevens de de gehele informatie
Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie
Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden
De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen
Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals ik heb beschreven wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder
Ik bevestig dat de tatoeëerder / studio dit toestemmingsformulier in dossier mag houden
Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn
Type Tattoo en Plaats
*
Tattoo omschrijving
Plaats op lichaam
Type Inkt (INKT-PASPOORT)
*
Please Select
BLACK 1 (Fine Line Inkt) / PANTHERA 07/03/24 - Lot BG070322
BLACK 2 (Blackwork) /I AM INK NR6 11/23 - Lot 112820AF
RED FUSION RR 05/24 - Lot 72052121
WHITE FUSION 06/24 - Lot 73060321
Sinds begin 2022 is het verplicht om deze informatie te bewaren. Dit doen wij in onze database volgens de richtlijnen van de GGD. Vraag de assistente of tatoeëerder welke inkt er gebruikt word.
Naam van de tatoeëerder
*
Voornaam
Achternaam
Verklaring vanuit AMSTERDAM TATTOO CLUB & Tatoeëerder:
Het tatoeëren wordt uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen . De studio / tattooeerder / behandelaar bevestigd dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren. Een kopie word naar klant via email automatisch verstuurd.
Vrijwaring studio / artiest / behandelaar
*
Hierbij verklaar ik dat de studio / artiest / behandelaar niet aansprakelijk is voor eventuele complicaties of risico's.
Hierbij verklaar ik dat de studio / artiest / behandelaar niet aansprakelijk gesteld kan worden voor de uitkomst van de tattoeage / pmu of soortgelijke behandeling
Hierbij verklaar ik dat het laten zetten van een tattoeage / pmu geheel op eigen risico is en ik op de hoogte ben van alle bijhorende risico's en complicaties.
Hierbij geef ik 100% toestemming om mijn lichaam aan te laten raken door artiest / behandelaar. Ik zal direct aangeven wanneer ik me oncomfortabel voel.
Ik weet dat er een assistente aanwezig is waar ik terecht kan aangaande zaken zoals 'over-scheidend' gedrag.
Alle foto's die worden genomen van klant kunnen gebruikt worden voor marketing doeleinden.
Naam ouder/voogd (indien nodig)
Voornaam
Achternaam
Datum van invullen
*
-
Day
-
Month
Year
Datum van ondertekenen
Hour Minutes
Handtekening Klant / Ouder / Voogd
*
Submit
Should be Empty: