STUDIO RODRIGUES

TOESTEMMINGSFORMULIER VOLGENS RICHTLIJNEN GGD - 2022
Naam *

Voornaam Achternaam
Adres *

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats
Telefoonnummer *

Straat en Huisnummer 2e regel
E-mail *
Geb. Datum *

Dag Maand Jaar
Vul hier je leeftijd in *
Verklaring Client *

Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier heb ik kunnen inzien (zie link "aanvullende informatie" op onze website. Een geprinte versie ligt op de balie. In dit formulier staat tevens de de gehele informatie Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals ik heb beschreven wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder Ik bevestig dat de tatoeëerder / studio dit toestemmingsformulier in dossier mag houden Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn
Type Tattoo en Plaats *

Tattoo omschrijving Plaats op lichaam
Type Inkt (INKT-PASPOORT) *
Sinds begin 2022 is het verplicht om deze informatie te bewaren. Dit doen wij in onze database volgens de richtlijnen van de GGD. Vraag de assistente of tatoeëerder welke inkt er gebruikt word.
Naam van de tatoeëerder *

Voornaam Achternaam
Verklaring vanuit STUDIO | RODRIGUES & Tatoeëerder:

Het tatoeëren wordt uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen . De studio / tattooeerder / behandelaar bevestigd dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren. Een kopie word naar klant via email automatisch verstuurd.
Vrijwaring studio / artiest / behandelaar *

Hierbij verklaar ik dat de studio / artiest / behandelaar niet aansprakelijk is voor eventuele complicaties of risico's. Hierbij verklaar ik dat de studio / artiest / behandelaar niet aansprakelijk gesteld kan worden voor de uitkomst van de tattoeage / pmu of soortgelijke behandeling Hierbij verklaar ik dat het laten zetten van een tattoeage / pmu geheel op eigen risico is en ik op de hoogte ben van alle bijhorende risico's en complicaties. Hierbij geef ik 100% toestemming om mijn lichaam aan te laten raken door artiest / behandelaar. Ik zal direct aangeven wanneer ik me oncomfortabel voel. Ik weet dat er een assistente aanwezig is waar ik terecht kan aangaande zaken zoals 'over-scheidend' gedrag. Alle foto's die worden genomen van klant kunnen gebruikt worden voor marketing doeleinden.
Naam ouder/voogd (indien nodig)

Voornaam Achternaam
Datum van invullen *

Day Month Year
Datum van ondertekenen
Hour Minutes
Handtekening Klant / Ouder / Voogd *

Clear
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform

Verklaring vanuit STUDIO | RODRIGUES & Tatoeëerder: