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• Votre âge:
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• Votre taille:
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• Votre poids:
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• Vos habitudes alimentaires - Vous et la cuisine:
  J'aime cuisinerJe veux des recettes simplesJe veux que ça aille vite!Je suis végétarienJe suis vegan
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• Est-ce que votre alimentation est
  VariéeTrop richeToujours la même
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• Quel est votre petit-déjeuner habituel?
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• Quel est votre déjeuner habituel?
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• Quelle est votre collation habituelle?
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• Quel est votre dîner habituel?
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• Est-ce que vous grignotez?
  OuiNon
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• Est-ce que vous sautez des repas?
  SouventParfoisJamais
• Faites-vous au moins 30 minutes d'activité par jour?
  ToujoursLa plupart du tempsJamais
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• Quel type d'activité pratiquez-vous au quotidien?
  Domestique (ménage, repassage, entretien de la maison...)Travail (manutention, transport, marche...)De loisir, jardinage, bricolage, randonnées, marche rapide, vélo...)Aucune
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• Votre silhouette - Quel poids souhaitez-vous atteindre?
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• Où se situe principalement votre surpoids?
  Hanche et fessesVentreLes deux
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• Quelles sont les causes de votre prise de poids?
  Mauvaises habitudesGrossesseMénopauseManque d'activitéStress, fatigueMaladie, médicamentsArrêt du tabacEmploi du temps surchargéCompulsions, enviesManque de motivationReprise de poidsRien de tout cela
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• Vos performances sportives - Souhaitez-vous améliorer vos performances sportives?
  OuiNon
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• Votre bien-être - Que souhaitez-vous améliorer dans votre quotidien?
  Manger équilibréDétoxifier mon corpsRetrouver du tonus et de la vitalitéStopper les compulsions alimentaires
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• Avez-vous des problèmes de:
  Sommeil / FatigueAnxiété / StressCirculationArticulationInfections à répétitionDigestionAucun de ses problèmes
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• Souffrez-vous des pathologies suivantes?
  Troubles alimentairesInsuffisance rénaleMaladie inflammatoire des intestinsDiabèteTroubles de la thyroïdeTroubles cardiovasculairesAutreAucune de ces pathologies
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• Avez-vous des allergies / intolérances alimentaires ?
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• Quel est votre degré de motivation?
  1/52/53/54/55/5
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• Nom
  PrénomNom de famille
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• E-mail
  exemple@exemple.com
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