Ambulans Vaka Formu

Hastamın nakli sırasında ambulansta bulunmamın ambulans ekibinin görevini zorlaştırdığı gibi personel ve ambulans sürüş güvenliği açısından olumsuz sonuçlar doğurabileceği, meydana gelebilecek birkazadan ve buna bağlı olarak ortaya çıkabilecek hukuki sorunlardan etkilenebileceğim, ambulansta bulunduğum sürece emniyet kemerini takmam gerektiği konusunda ambulans personeli tarafından ayrıntılıolarak bilgilendirildim. Ambulansa binmem durumunda ortaya çıkabilecek olası riskleri ve hukuki sorunları anladım. Buna rağmen hastamın ambulansla nakli sırasında, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 40. VeYataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 62. Maddesinde belirtilen Refakatçi kapsamında olmak üzere, kendi hür irademle ambulansta hastama refakatçi olarak ön kabinde bulunmayı, nakil sırasındaortaya çıkabilecek her türlü hukuksal sorunla ilgili, maddi, manevi ve hukuki tüm sorumluluk şahsıma ait olmak üzere kabul ediyorum. SAS ambulans (Star Ambulans Sağ. Hiz. Tur. Taş. Paz. Ltd. Şti.)hekimlerinin/param ediklerinin ve çalışma ekibinin uygulayacağı, hastalığım ın teşhis ve tedavisi için gerekli olan ilaçları, tetkikleri, verilecek anestezi ilaçlarını / transportu bilincim yerinde olarak kabulediyorum. Sağlık durum um a ilişkin, riskler ve komplikasyonlar tarafıma anlatılmıştır. Bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka yöntem in bulunup bulunmadığı konusunda da sağlık ekibim tarafındanbilgilendirildim. Tedavi ya da transport sırasında oluşabilecek olumsuz gelişmelerden haberdar olarak tedavim in/transportum un yapılmasını onaylıyorum. Ayrıca aldığım hizmetin ödem esi transferi talepeden kurum tarafından kabul edilmez veya ben özel olarak talep ettiğim de tüm sağlık hizmetleri bedelini Sağlık Bakanlığının belirlemiş olduğu ambulans fiyat tarifesi üzerinden ve yapılan müdahalelerinbedelini SUT fiyat tarifesi üzerinden ödeyeceğimi kabul ve taahhüt ederim.

nedenlerle hastayı hastanemize kabul edemiyorum. Hastanın başka hastaneye nakil için gerekli stabilizasyon sağladım. Şu anda durumu başka birkuruma nakli için uygundur.

Ambulansla gelen görevli bana hastanın hemen tedavisi / hastaneye nakli gerektiğini, aksi halde kötü sonuçlar doğurabileceğini anlayacağım şekilde ayrıntılı olarak anlattı. Buna rağmen tedaviyi /hasta naklini kabul etmiyorum.