Ambulans Günlük Kontrol ve Devir Teslim Formu
Istasyon Adi
Plaka
Km
Tarih
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
ARAÇ
1- Aracın Genel Durumu
Aracın Ruhsatı Varmı
Var
Yok
Aracın Dış Görünüşü
Temiz
Kirli
Kaporta
Sağlam
Hasarlı
Kapılar
Sağlam
Arızalı
Lastikler
Sağlam
Diş Der.
Havası Az
Havası Fazla
2- Aracın Yakıt Durumu
Yakıt Matik
Var
Yok
Aracı Yakıt Durumu
%0
%25
%50
%75
%100
3- Aracın Altının Kontrolü
Yağ Damlaması Var mı?
Var
Yok
Su Kaçağı Var mı?
Var
Yok
Hidrolik Kaçağı Var mı?
Var
Yok
Yakıt Kaçağı Var mı?
Var
Yok
Darbe Var mı?
Var
Yok
4- Aracın Motor Kontrolü
Motor Kaputu Açma sist.
Normal
Arızalı
Silecek Lastiği
Normal
Yıpranmış
Silecek Suyu Sıvı Seviyesi
Normal
Düşük
Radyatör Sıvı Seviyesi
Normal
Düşük
Motor Yağ seviyesi
Normal
Düşük
Fren Hidrolik Yağ Seviyesi
Normal
Düşük
Motor Temizliği
Normal
Kirli
Stepne
Var
Yok
Yanan Arıza Lambası
Yok
Var
Klima
Normal
Arızalı
5-Aracı Çalıştırınız
GPS
Sağlam
Arızalı
Araç Telsizi
Sağlam
Arızalı
Mayk
Sağlam
Arızalı
Sirenler
Sağlam
Arızalı
Farlar/Sinyal Lamları
Sağlam
Arızalı
Flaşörler
Sağlam
Arızalı
Geri Vites Lambası
Sağlam
Arızalı
Arka Kapı Aydınlatması
Sağlam
Arızalı
Tepe lambaları
Sağlam
Arızalı
Fren Lambaları
Sağlam
Arızalı
Fren Sistemi
Sağlam
Arızalı
Vites Sistemi
Sağlam
Arızalı
Ön /Arka Emniyet Kemeri
Sağlam
Arızalı
Aynalar
Sağlam
Kırık
Motor Çalışması
Sağlam
Arızalı
Egzoz
Sağlam
Arızalı
Direksiyon Sistemi
Sağlam
Arızalı
Merkezi Sistem Kilitleme
Var
Yok
Gösterge Panali
Sağlam
Arızalı
Radyo-Teyp
Sağlam
Arızalı
6- Arka Kabin İçi
Temizlik
Temiz
Kirli
Çöp Kutusu
Boş
Dolu
Aydınlatma
Sağlam
Arızalı
Redresör
Sağlam
Arızalı
7-Avadanlık
Kriko
Var
Yok
Bijon Anahtarı
Var
Yok
Patinaj Zinciri
Var
Yok
Yangın Söndürme Tüpü
Var
Yok
220 Volt Şarj Kablosu
Var
Yok
İmdat Çekici
Var
Yok
Açıklama
Teslim Eden Adı Soyadı
Teslim Eden İmza
Teslim Alan Adı Soyadı
Teslim Alan İmza
Preview PDF
Submit
Should be Empty: