Çağrı Merkezi Formu
Çağrıyı Yapan
Kurum Adı
Adı Soyadı
Yakınlığı
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Hasta
Adı Soyadı
Cinsiyeti
Kadın
Erkek
Yaşı
Adres
Adres Tarifi
Vaka No
Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Araç Plakası
Please Select
34 SAS 20
34 SAS 30
34 BF 2904
34 TP 0633
34 BF 9529
Çağrı Alış Saati
Saat Dakika
Alarm Saati
Saat Dakika
Randevu
Evet
Randevu Saati
Saat Dakika
Randevu Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Hastanın Şikayeti
Hastanın Kliniği
Ön Tanı
Onay Alınan Kişi
Triaj Kodu
1
2
3
Çıkış Şekli
Acil
Kontrollü
Rendevulu
Çıkış Saati
Saat Dakika
Ulaşım Saati
Saat Dakika
Vakadan Çıkış Saati
Saat Dakika
Hastaneye Varış Saati
Saat Dakika
Hastaneden Çıkış Saati
Saat Dakika
Noktaya Dönüş Saati
Saat Dakika
Hastanın Alındığı Yer
Hastanın İlk Bırakıldığı Yer
Hastanın Son Bırakıldığı Yer
Ambulans Tipi
Kara Ambulansı
Hava Ambulansı
Hastanın Güvencesi
Star Üyeliği
Evet
Hayır
Ücretli
Evet
Hayır
Ücretsiz
Evet
Hayır
Anlaşmalı Kurum
Evet
Hayır
İndirim
112 Protokol Numarası
K.K. Onay Kodu
Ücreti
Müdahale
Çağrıyı Alan Adı Soyadı
PDF Önizleme
Yazdır
Save
Gönder
Temizle
Should be Empty: