BILAN BIEN-ÊTRE
proposé par Salomon Amélie, professionnelle passionnée dans le domaine du bien-être et de la beauté.
Merci d’indiquer ton prénom ainsi que ton nom.
Prénom
Nom de famille
Ton sexe :
Je suis une femme
Je suis un homme
Quel âge as-tu ?
Par quelle(s) affirmation(s) es-tu concerné(e) ?
Je suis enceinte
Je suis allaitante
Je suis sous traitement anti coagulants
Je suis sous traitement anti diabétique
Je suis sous traitement pour une pathologie
Je suis sous traitement pour la thyroïde
Je suis pré ménopausée ou ménopausée
Rien de tout ceci ne me concerne
As-tu des allergies ? Si oui, lesquelles ?
Il est important de le préciser..
Combien de kilos souhaites-tu perdre ?
Par quel(s) maux es-tu concerné(e) ?
Rétention d’eau
Cellulite
Jambes lourdes
Pieds gonflés
Ballonnements
Ventre gonflé
Mauvaise digestion
Sommeil perturbé
Transit compliqué
Stress
Manque d’énergie
Fatigue
Irritabilité
Grignotages
As-tu tendance à sauter des repas ?
Tous les jours
Assez souvent
De temps en temps
Jamais
Ta quantité d’eau par jour ?
Je ne bois pas beaucoup
Je bois autre chose que de l’eau
Moins d’un litre
1,5L
Plus que 1,5L
Si tu devais définir ton alimentation ?
Très équilibrée
Je mange sainement tout en me faisant plaisir
Je me fais beaucoup trop plaisir
Le sport et toi..
C’est une passion, un besoin
Ça m’arrive régulièrement
C’est plutôt rare
Le sp.. quoi ??
Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimes-tu ta motivation ? Je m’engage uniquement à accompagner les personnes qui sont prêtes à se challenger et qui ne nuiront pas à mon image professionnelle. Ton témoignage fera office de « vitrine », il est impératif qu’il soit positif à mes yeux. Tu comprends ? 🙈
J’analyserais sérieusement tes besoins et objectifs après que tu auras validé ce questionnaire. Suite à cela, je te contacterais pour t’apporter quelques conseils et ainsi te proposer le ou les programme(s) adapté(s). Où puis-je te contacter ?
Facebook
Instagram
TikTok
E-mail
SMS
⚠️ N’oublie pas de me laisser ton contact (SMS, Facebook, Instagram, TikTok, E-mail ..) pour que je puisse t’écrire.
INDISPENSABLE POUR QUE JE PUISSE PRENDRE CONTACT AVEC TOI.
Soumission
Should be Empty: