Questionnaire pré-RDV

Questionnaire pré-RDV
Nom *
Prénom *
Âge *
Téléphone *
Email *
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui Non
Si oui, précisez
Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui Non
Si oui, précisez
Votre taille en CM *
Votre poids en kg *
Êtes vous enceinte au 3e trimestre de grossesse ? *

Oui Non Non applicable
A ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants *

Aucun Perte de goût brutale Perte d'odorat brutale Maux de gorge Diarrhées Difficulté respiratoire Toux sèche Courbatures Céphalées Nausées, vomissements Fièvre (>38°C)
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec
Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui Non
Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui Non
Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *

Oui Non
Nombre de jour depuis la fin de la fièvre
Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire
Nombre de jour depuis le début des symptômes
Je ne suis pas un robot *
Should be Empty:

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec