Questionnaire pré-RDV
Nom
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Prénom
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Âge
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Téléphone
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Email
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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez
Votre taille en CM
*
Votre poids en kg
*
Êtes vous enceinte au 3e trimestre de grossesse ?
*
Oui
Non
Non applicable
A ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants
*
Aucun
Perte de goût brutale
Perte d'odorat brutale
Maux de gorge
Diarrhées
Difficulté respiratoire
Toux sèche
Courbatures
Céphalées
Nausées, vomissements
Fièvre (>38°C)
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec
Une personne présentant les signes ci-dessus ?
*
Oui
Non
Une personne diagnostiquée COVID-19 ?
*
Oui
Non
Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?
*
Oui
Non
Nombre de jour depuis la fin de la fièvre
Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire
Nombre de jour depuis le début des symptômes
Je ne suis pas un robot
*
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