Formulario Pre consulta terapeutica

FORMULARIO PRE CONSULTA TERAPÉUTICA

Aclaración importante: Este trabajo está armado por entrevistas minuciosas y dirigidas sobre los conflictos de la vida, en particular aquellos que le conciernen y no reemplazan de ningún modo a la medicina, ni a ningún tratamiento médico. El consultor completará el mismo con la información de que disponer, no constituye impedimento para la consulta la falta de algunos datos. Se solicitan datos familiares para realizar el árbol transgeneracional y datos del nacimiento para realizar el informe numerológico y la Carta Natal.
SI ACEPTO
PARA DEPÓSITOS I/O TRANSFERENCIAS EN EL ECUADOR

LIUBA GAGLIARDO LOOR CÉDULA DE CIUDADANÍA 0913771523

CORREO ELECTRÓNICO: liuba@armonizana.com

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INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres Completos

NombresApellidos
Teléfono celular
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento

MesDíaAño
Hora de nacimiento

Hora Minutos

AM/PM Option
Lugar de nacimiento (País/provincia/Ciudad)
Ciudad de nacimiento
Edad
ZURDODERECHO
SolteroCasadoDivorciadoViud@SeparadoUnion libreOtro
Número de hijos (VIVOS, FALLECIDOS Y NO NACIDOS)
Profesión
Motivo de la consulta
Si hay más de un tema a tratar, por favor ordenar en base a su prioridad. Si se trata de un tema de salud: ¿Cuándo obtuvo el diagnóstico? (si hay más de un tema a tratar, por favor citar la fecha y su edad para cada uno). Describa el malestar, problema (o enfermedad) que siente en sus propias palabras como si quisiera explicárselo a alguien que no entienda nada
Relato de vida
Situaciones en que las emociones se sintieron de manera intensa, hechos concretos que lo afectaron). En el momento del diagnóstico alrededor de un año anterior
Información que considera importante relacionada a tu vida o la enfermedad (antecedentes familiares o genealógicos).
Escriba una pregunta
DiabetesAlergiasAdiccionesHipertensiónGastritisHipotiroidismoProblemas de visiónEnfermedades de la pielOtro
Información Familiar para realizar el Árbol Transgeneracional

Necesaria para trabajar con Constelaciones Familiares y Biodescodificación (consignar aquí la información que tenga, no es indispensable que tenga toda la información)
Conformacion de su familia hasta los bisabuelos
Nombres y apellidos, fechas de nacimiento, fallecimiento, casamiento, n° de hijo/a incluyendo nacidos o no nacidos de sus padres y de la familia actual, adopciones, enfermedades, oficios, accidentes, tragedias, catástrofes o cualquier evento importante, etc.). Si hubo fallecimiento de un familiar cercano consignar tu edad cuando ocurrió.
Padres
Se conocieron ¿Dónde?¿Cómo?¿Cuando? Edades - Tiempo de Noviazgo - Parejas Anteriores - Hijos Anteriores - ¿A qué se dedicaban? ¿Se casaron? ¿Convivieron?¿Dónde? ¿Se separaron? ¿Situación económica de la pareja? Roles de la pareja (Proveedor, protector, sumiso, etc)
DeseadoSorpresaAceptadoRechazado
El embarazo fue
¿Qué sintió la mamá cuando supo del embarazo? ¿Cómo tomó el papá esta noticia? Verificar si algún miembro de la familia se opuso o no recibió bien la noticia ¿Quién asistía a la madre durante el embarazo? Situación emocional de la Madre durante el embarazo. Situación emocional del Padre durante el embarazo
NaturalCesáreaA términoPrematuraDespúes de fechaOtro
Primeros años de vida
(hasta los 3 años) Consignar aquí hechos importantes
Niñez
(de los 4 a los 7 años) Consignar aquí hechos importantes
Otros hechos o datos que considere importantes
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