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Veuillez saisir le nom et le prénom.
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Date de naissance (JJ/MM/YYYY)
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Telephone
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Ce champ est obligatoire.
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Email
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Ce champ est obligatoire.
example@example.com
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Comment avez-vous entendu parler de nous?
Facebook
Instagram
Google
bouche à oreille
Facebook
Instagram
Google
bouche à oreille
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Conditions que vous rencontrez actuellement (veuillez sélectionner tout ce qui s'applique) ::
Mal de tête
Inflammation
Anxiété
Fatigue
Stress
inflamation
Insomnie
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Quel type de peau avez-vous ?
Normale
Grasse
sèche
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Avez-vous été suivi par un dermatologue au cours de la dernière année ?
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Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Veuillez Expliquer...
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Quelles préoccupation avez-vous concernant votre peau ?
Éruptions/Acné
Points noirs/points blancs
Hyper/ Hypopigmentation
Brulure du Soleil
Peau trop grasse/brillante
Rides
Peau terne/sèche
Rosacée
Chutte de cheveux
Rougeur
Peau Déshydratée
Soleil, taches brunes
verrues
Autre
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Veuillez décrire...
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Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un des produits suivants ?
Produits cosmétiques
Médicaments
Aliments
Animaux
Crème solaire
Iode
Pollen
Alpha Hydroxy Acides
Fragrance
Fruits de mer
Latex
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Utilisez-vous actuellement ou avez-vous utilisé au cours des 3 derniers mois des produits dérivés de Retin-A, Renova, Alpha Hydroxy Acide ou Rétinol/Vitamine A ?
OUI
NON
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Veuillez décrire...
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Avez-vous reçu des injections de Botox, Restylane ou Collagène au cours des 6 derniers mois ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Veuillez précisez...
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