Form Personal Assessment Disabilitas Pengadilan Negeri Cianjur

Tuliskan Nama Anda* Kolom ini wajib diisi.

Jenis Pelayanan* Kolom ini wajib diisi.Pilihlah salah satu jenis pelayanan dibawah ini:

Bagian Administrasi Umum

Kepaniteraan Muda Pidana

Kepaniteraan Muda Perdata

Kepaniteraan Muda Hukum

Bagian Informasi dan Pengaduan

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan atau bergerak (mobilitas)?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, tidak bisa berjalan atau bergerak sama sekali

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda memerlukan alat bantu berjalan atau bergerak (mobilitas)?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Kruck (Tongkat)

Walker (Alat bantu jalan kaki 4)

Kursi Roda

Tidak memerlukan alat bantu

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau berkonsentrasi?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, sangat sulit mengingat atau berkonsentrasi

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian) ?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, tidak bisa mengurus diri sama sekali

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, banyak

Ya, tidak bisa sama sekali

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda kesulitan melihat tulisan dengan latar belakang kontras tinggi untuk membaca?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, tidak bisa melihat tulisan dengan latar belakang kontras

Tidak mengalami kesulitan

Apakah penglihatan Anda sensitif terhadap cahaya yang terang atau kontras?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, sangat sensitif terhadap cahaya terang atau kontras

Tidak sensitif terhadap cahaya atau kontras

Apakah Anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, tidak bisa melihat tulisan tebal

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, berupa loops atau kaca pembesar

Ya, alat bantu yang dapat mengeluarkan suara

Ya, berupa alat yang dapat mengubah pengaturan huruf di alat elektronik

Ya, alat tulis dengan warna mencolok

Ya, alat pembesar video yang memiliki kamera yang akan terhubung dengan layar

Tidak memerlukan alat bantu

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendengar walaupun sudah menggunakan alat bantu dengar?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, sangat sulit mendengar suara

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi atau berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, sedikit

Ya, sangat kesulitan untuk berbicara

Tidak mengalami kesulitan

Apakah Anda memerlukan bantuan penerjemah?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, Penerjemah Bahasa Daerah

Ya Penerjemah Bahasa Indonesia

Ya Penerjemah Bahasa Inggris

Ya, Penerjemah Bahasa Isyarat

Tidak

Apakah Anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penerjemah?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Ya, Notulensi

Ya, Alat tulis

Ya, Layar Monitor

Ya, alat bantu dengar

Tidak memerlukan alat bantu lainnya

Apakah Anda membutuhkan bantuan pendamping?* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Tidak

Siapakah orang yang membuat Anda nyaman untuk menemani atau mendampingi dalam proses hukum yang Anda hadapi* Kolom ini wajib diisi.Pengisian disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan penyandang disabilitas

Orang tua

Keluarga lain (kakak/adik/kakek/nenek, dll)

Guru

Teman atau Sahabat

Pekerja Sosial

Paralegal

Lainnya

Tidak Memerlukan

Identitas keluarga atau orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :* Kolom ini wajib diisi.

Nomor telephone keluarga atau orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :* Kolom ini wajib diisi.

Form Personal Assessment Disabilitas Pengadilan Negeri Cianjur