Usia : * tahun
Tanggal Penilaian : dari Date* sampai Date*
Berapa lama Hishiphagen® diberikan kepada pasien? * hari
Berapa dosis Hishiphagen® yang diberikan kepada pasien? * ampul/hari
Jika pasien berhenti menggunakan Hishiphagen®, alasannya adalah? Periode terapi habis Penyakit sudah sembuh Reaksi alergi Alasan lainnya Type a label