Cuestionario de detección de posibles intolerancias alimentarias VS disbiosis intestinal

Cuestionario de detección de posibles intolerancias alimentarias VS disbiosis intestinal
Farmacia
Nombre

NombreApellido
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha de Nacimiento

DíaMesAño
Fecha
Marque si padece alguno de los siguientes síntomas digestivos de forma recurrente:
En el caso de padecer flatulencias, indique en qué porcentaje medio son malolientes
%
¿Percibe que le siente mal algún alimento? (no incluya reacciones alérgicas)
En el caso de que perciba que le siente mal alimentos concretos, serían:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna fruta, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna verdura-hortaliza, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal algún fruto seco, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna salsa, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna infusión, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal algún otro alimento y/o bebida, especifique cuales:
Marque si tiene alguna de las siguientes enfermedades:
Enfermedad dermatológica recurrente, especifique cuales:
Alergia ambiental, especifique cuales:
Alergia alimentaria, especifique cuales:
Otras enfermedades crónicas, especifique cuales:
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