Cuestionario de detección de posibles intolerancias alimentarias VS disbiosis intestinal
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19087 - YOLANDA PEREZ TAÑO, MADRID, CL BAILEN 16
18421 - PRADO AYALA MUÑOZ, ALCOBENDAS, AV. DE BRUSELAS 21,23
30930 - PALOMA PANCORBO LANCHARRO, MADRID, PASEO DE LA CASTELLANA,100
32550 - JOSE MANUEL BECERRA VILLAMOR, ALCOBENDAS, CL MIRAFLORES, 25
18464 - PALOMA MARTINEZ SARRI, MADRID, APODACA, 8
29533 - MARIA ANTONIA GRANADOS, MADRID, ALMOROX, 5
18487 - NEKANE MARTINEZ, MADRID, JULIO PALACIOS, 2
29275 - ALBERTO OLMOS GARCIA, GETAFE, AV. DE BRUSELAS 21,23
33728 - SARA CEA REDONDO FRESNADILLA DE LA OLIVA, REAL, 60
19652 - MARTA ABANADES SOTOS, MADRID, CL ARTURO SORIA 243
28967 - ROCIO VIRGINIA GIL NAVARRO MORENO, MADRID, CUEVAS DE ALMAZORA, 42
29081 - VALVANUZ RUIZ DEL ARBOL FERNANDEZ, MADRID, MARIA MOLINA, 58
33710 - TOMÁS BUENO, MADRID, PASEO VALLEJO NÁJERA, 25
Nombre
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Nombre
Apellido
Email
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha de Nacimiento
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-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Marque si padece alguno de los siguientes síntomas digestivos de forma recurrente:
Síntomas en el estómago (ardor, molestias, dolor, sensación de vacío y/o plenitud o pesadez)
Flatulencias, distensión abdominal y/o dolor abdominal
Alteración del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento o alternancia diarrea-estreñimiento)
En el caso de padecer flatulencias, indique en qué porcentaje medio son malolientes
%
¿Percibe que le siente mal algún alimento? (no incluya reacciones alérgicas)
Creo que ninguno
Muchos en general sin poder especificar
Alimentos concretos
En el caso de que perciba que le siente mal alimentos concretos, serían:
Leche - lácteos
Panes - harinas
Dulces - azúcares
Frutas
Verduras-hortalizas
Legumbres
Frutos secos
Fiambres y/o embutidos
Carnes blancas
Carnes rojas
Pescados blancos
Pescados azules
Grasas y/o fritos
Salsas
Huevo
Bebidas alcohólicas (vino blanco)
Bebidas alcohólicas (vino tinto)
Bebidas alcohólicas (cerveza)
Bebidas alcohólicas (licores)
Bebidas con gas
Café
Chocolate
Infusiones
En el caso de que perciba que le siente mal alguna fruta, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna verdura-hortaliza, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal algún fruto seco, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna salsa, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal alguna infusión, especifique cuales:
En el caso de que perciba que le siente mal algún otro alimento y/o bebida, especifique cuales:
Marque si tiene alguna de las siguientes enfermedades:
Esofagitis eosinofílica
Celiaquía
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulosis intestinal
Infecciones urinarias recurrentes / cistitis intersticial
Candidiasis genital recurrente
Ovario poliquístico y/o endometriosis
Enfermedad dermatológica recurrente
Alergia ambiental
Alergia alimentaria
Migraña
Fibromialgia, fatiga crónica, SQM y/o ES
Enfermedad tiroidea (en tratamiento)
Diabetes tipo 2 y/o sobrepeso
Enfermedad reumática autoinmune
Enfermedad neurodegenerativa y/o neuroinflamatoria
Problemas orales recurrentes (enfermedad periodontal, aftas, boca ardiente, alteración lingual, etc)
Rinitis-sinusitis crónica y /o asma bronquial intrínseco
Depresión y/o trastorno de ansiedad (en tratamiento)
TADH / Trastorno de espectro autista (TEA)
Trastorno de conducta alimentaria (también si antecedente antiguo)
Alteración crónica del sueño (en tratamiento)
Enfermedad dermatológica recurrente, especifique cuales:
Alergia ambiental, especifique cuales:
Alergia alimentaria, especifique cuales:
Otras enfermedades crónicas, especifique cuales:
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