FORMULIR PPDB 2022

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
FORM PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2022/2023

MA. SILAHUL ULUM

ASEMPAPAN - TRANGKIL - PATI

_____________________________________________________
Nomor Pendaftaran
Diisi oleh panitia
Nama Lengkap*
tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
NISN*
Isi dengan Nomor Induk Siswa Nasional
NIK
Isi dengan Nomor Induk Kependudukan
Tempat Lahir*
cth ( Pati)
Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun
Alamat Rumah*
tulis alamat lengkap dengan RT dan RW
Kode Pos
Diisi dengan Kodepos
No. HP / WA Calon Siswa*
Tempat Tinggal*
Pilih Salah Satu
Transportasi*
Pilih Salah Satu
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah*
Pilih Salah Satu
Anak Keberapa
Jumlah Saudara
Tinggi Badan
dalam Centimeter
Berat Badan
Dalam Kilogram
Penerima KPS/PKH

YaTidak
Nomor KPS/PKH
Jika Iya Ketik Nomor KPS/PKH
Penerima KIP

YaTidak
Nomor KIP
Jika Iya Ketik Nomor KIP

C. MASUK MADRASAH INI
Asal Sekolah / Madrasah *
Alamat Madrasah Asal*
Ijazah (Bisa menyusul)
a. Tahun
b. Nomor
Pilihan Jurusan

D. PRESTASI (Jika Ada)

Prestasi

	Prestasi 1	Prestasi 2	Prestasi 3
Jenis Lomba
Nama Lomba
Tahun
Penyelenggara
Tingkat
Juara

Periksa kembali isian formulir anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik kirim formulir. Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap MA. Silahul Ulum Asempapan-Trangkil-Pati sebagai pilihan untuk meraih masa depan. CONTACT PERSON : 0853 3021 8305 ( Salamun, S.Pd.I) 0852 2570 6129 ( Aly Mas'ad, M.Pd) 0853 9049 6972 ( Subhatun, S.Psi.I, S.Pd)
Please verify that you are human*
Should be Empty: