Adhésion 2025

BULLETIN D'ADHESION

Année 2025
Je souhaite adhérer au canton de :*
1 - Coordonnées
Civilité *

M.MLLEMME
Nom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

Code postalCommune

Code Postal
Date de naissance*

JourMoisAnnée
* Si j'ai moins de 18 ans, je joins à ce bulletin l'autorisation parentale disponible auprès de ma structure JA.
Lieu de naissance*
Tel portable*
Tel fixe
Mail*
2 - Situation personnelle
Niveau maximal d'études obtenu

CAPBAC PROBPREABTSIngénieurAutre (préciser) :
Identification *

Agriculteur/tricePorteur/teuse de projetEtudiant/eAide familialeSalarié/e agricoleConjoint/e d'exploitantAutre (préciser) :
3 - Engagement à JA
Implications extérieures

OPAElu/e localAssociationAutre (préciser) :
Comment j'ai connu JA ?*

Groupe d'amisJA MagFête de l'agricultureRéseaux sociauxSite InternetAutre (préciser) :
Poste à JA

Président de cantonSecrétaire de cantonTrésorier du cantonMembre du CA départementalMembre du bureau départementalPrésident du départementSecrétaire général du départementSG Adjoint du départementTrésorier du départementVice président du département
4 - Exploitation (partie à remplir si installé/e ou en projet d'installation)
Année d'installation
Type d'installation

Aidée cadre familialAidée hors cadre familialNon aidée cadre familialNon aidée hors cadre familial
Statut de l'exploitation

EARLEIRLEURLGAECGFAINDIVIDUELSCEAAutre (préciser) :
Nom de l'exploitation
Nombre d'associés
Productions

DindeOvin laitVeau de boucherieApicultureBovin laitViticultureOvin viandeFruits et légumesBovin viandeGrandes culturesPiscicultureHorticultureCanardPolyculture élevagePorcLapinCaprinChevalOeufPoulet de chairAutre (préciser) :
Cheptel (nombre de têtes)
SAU (nombre d'hectares)
Irrigant

OuiNon
Signe de qualité

AOPIGPABAOCLabelAutre (préciser) :
Préciser le signe de qualité (ex : Comté, Cerdon, poisson des Dombes. )
Commercialisation

Vente directe (0 intermédiaire)Circuit court (1 intermédiaire)Autre circuit (>1 intermédiaire). Préciser lequel :
Atelier de transformation

OuiNon
Adhésion à

Réseau de fermes de référenceCUMACoopérativeGroupe de développement
Utilisation du service de remplacement

OuiNon
5 - Attentes ou remarques vis-à-vis de JA ?
Expression libre
6 - Adhésion
Je souhaite adhérer au syndicat agricole Jeunes Agriculteurs au tarif de :*

55 € pour les 16 à 20 ans (au 31/12/2024)75€ à partir de 21 ans (au 31/12/2024)
J'adhère à Viande des Pays de l'Ain*

OuiNon
J'adhère à la FDSEA *

OuiNon
Je paye ma cotisation*

Par le biais de la FDSEA (seuls les installés et cotisants à la FDSEA01 peuvent choisir cette option)Directement aux JA
Je souhaite recevoir une facture par mailJ'accepte de recevoir par mail des informations de JA01 (newsletter, infos diverses)
Les conditions de conservation des données personnelles communiquées sont consultables sur http://www.jeunes-agriculteurs.fr/decouvrir-ja/devenir-adherent/
Signature*

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BULLETIN D'ADHESION

1 - Coordonnées

2 - Situation personnelle

3 - Engagement à JA

4 - Exploitation (partie à remplir si installé/e ou en projet d'installation)

5 - Attentes ou remarques vis-à-vis de JA ?

6 - Adhésion