FORMULARIO DE ADMISIÓN
Clinica para el Trabajador - Daniel Alcides Carrión
Fecha de Examen
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-
Día
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Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Nombres y Apellidos Completos:
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Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nro. DNI /CE
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Fecha de Nacimiento
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/
Día
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Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Dirección Actual:
*
Distrito
*
Seleccione
ALTO SELVA ALEGRE
AREQUIPA
CAYMA
CERRO COLORADO
CHARACATO
CHIGUATA
JACOBO HUNTER
JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO
LA JOVA
MARIANO MELGAR
MIRAFLORES
MOLLEBAYA
PAUCARPATA
POCSI
POLOBAYA
QUEQUEÑA
SABANDIA
SACHACA
SAN JUAN DE SIGUAS
SAN JUAN DE TARUCANI
SANTA ISABEL DE SIGUAS
SANTA RITA DE SIGUAS
SOCABAYA
TIABAYA
UCHUMAYO
VITOR
YANAHUARA
YARABAMBA
YURA
OTRO
Seleccione un distrito
Indique cual es su distrito (solo llenar si es fuera de Arequipa):
Solo llenar esta opción en caso de haber seleccionado OTROS
Número de Hijos
N° Personas que dependen de UD:
Lugar de Nacimiento
*
Seleccione
Amazonas
Áncash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Extranjero
Departamento
*
Provincia
*
Distrito
Estado Civil
*
Seleccione
Soltero
Conviviente
Viudo
Casado
Divorciado
Nivel Educativo
*
Seleccione
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Secundaria Completa
Secundaria Incompleta
Educación Técnica Completa
Educación Técnica Incompleta
Educación Universitaria Completa
Educación Universitaria Incompleta
Grado de Bachiller
Sin Educación Formal
Otra
N° de Telefono:
*
Puesto de Trabajo Actual:
*
Nombre de la empresa para la que trabaja o Ingresa:
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Enfermedades Anteriores : (Marque la que corresponda)
*
Diabetes
Hipertensión
Asma
Fractura
Alergias
Amputaciones
Neumonia
Otros
Sin antecedentes personales
Experiencias Laborales : Ejemplo (Empresa : "Clinica para el trabajador" , Puesto de trabajo : "Operario de equipos de Mantenimiento" , Años de experiencia (Indicar los años)
*
Rows
Nombre de la empresa
Puesto de trabajo (Especifico)
Años de experiencia
1
2
3
4
Nota: Venga en ayunas para su examen"
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