Formulir Pendaftaran Kartu Izin Start
Ikatan Motor Indonesia (IMI) Jawa Barat
Detail Informasi pendaftar Kartu Izin Start
Ikatan Motor Indonesia (IMI) Jawa Barat
Nomor Kartu Identitas:
*
*(KTP/AKTA Kelahiran/Visa)
Dikeluarkan Di:
*Tempat dikeluarkannya Kartu Identias *Khusus WNA diisi dengan negara asal
Nomor Pasport:
*Khusus Untuk Pendaftar WNA
Nama Lengkap:
*
*Sesuai Kartu Identitas (KTP/AKTA Kelahiran/Visa/Pasport)
Tempat, Tanggal Lahir
*
*Sesuai Kartu Identitas (KTP/AKTA Kelahiran/Pasport)
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Golongan Darah
*
A+
B+
AB+
O+
A-
B-
AB-
O-
Pendidikan
*
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA/MAK
D1
D2
D3
S1
D4
S2
S3
Alamat
*
Alamat Lengkap
Kelurahan/Kecamatan
Kota
Provinisi
Kode Pos
Nomor Handphone
*
^Masukan Nomor Handphone Yang Valid
Detail Informasi Surat Izin Mengemudi
Pendaftar Kartu Izin Start
Jenis SIM:
A
B
C
Nomor SIM:
POLDA:
*Tempat dikeluarkan SIM
Detail Informasi Keanggotaan
Pendaftar Kartu Izin Start
Iuran Anggota:
*
1 Tahun
3 Tahun
2 Tahun
Nomor Kartu Tanda Anggota
*
*Masukan Nomor Kartu Tanda Anggota Valid
Berkas Tambahan
Pendaftaran Kartu Izin Start
Upload Pas Foto
*
Cari File Disini
Drag and drop files here
Choose a file
*Ukuran foto tidak boleh lebih dari 1MB, dan File harus berformat JPG/JPEG
Cancel
of
Upload Kartu Identitas (KTP/AKTA Kelahiran/Visa)
*
Cari File Disini
Drag and drop files here
Choose a file
*Ukuran file tidak boleh lebih dari 1MB, File harus berformat PDF
Cancel
of
Upload Surat Keterangan Orang Tua (Khusus pendaftar dibawah 17 Tahun)
Cari File Disini
Drag and drop files here
Choose a file
*Ukuran file tidak boleh lebih dari 1MB, File harus berformat PDF
Cancel
of
Tanda Tangan Pemohon
*
Submit
Should be Empty: