Modulo esami di stato

DISPONIBILITÀ IN QUALITÀ DI PRESIDENTE ESAMI DI STATO CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI II GRADO ANNO SCOLASTICO 2021-2022
Nominativo*

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Indirizzo di residenza*

Indirizzo

Indirizzo linea 2

CittàStato

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Codice fiscale*
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PrefissoNumero
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Nome istituto e città
Numero anni di ruolo in qualità di docente*
Indicare il numero di anni in ruolo compreso quello in corso
CHIEDE

di essere nominato/a nei prossimi Esami di Stato quale Presidente di Commissione

e DICHIARA, sotto la propria responsabilità,
Dichiarazione*

di non aver subito condanne penali, né avere procedimenti penali in corsodi non aver subito provvedimenti disciplinari, né averne in corso
Dichiarazione*

di essere Dirigente Scolasticodi essere Ricercatore/Docente Universitariodi essere Docente di ruolo presso Istituzioni AFAMdi essere Docente confermato in ruolo nella scuola sec. di II gradodi essere un Dirigente/Docente collocato a riposo da non più di tre anni
Di aver partecipato nell'a.s 2020/21 come Presidente/Commissario alla commissione presso l'Istituto (in caso contrario lasciare in bianco)
Inserire il nome dell'Istituto e città
Di aver partecipato nell'a.s 2019/20 come Presidente/Commissario alla commissione presso l'Istituto
Inserire il nome dell'Istituto e città
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Cancelof
Il sottoscritto dichiara, infine, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000 e ss. m. i., che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità, consapevole delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace.
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