Pharmacy New Patient Intake

What is your preferred language? | ¿Cual es su idioma preferido?*

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Full Name/ Nombre Completo *

First Name/ Nombre(s)Last Name/ Apellido(s)

Birth Date | Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear

Gender specified with your insurance company. | Género*

MaleFemale

Address | Dirección*

Street Address | Numero de Calle

Street Address Line 2

City | CiudadState / Province | Estado

Postal / Zip Code | Codigo Postal

Upload an image of the front of your driver's license. Favor de proveer una copia de su identificación.

Sube una imagen del frente de tu licencia de conducir.

Mobile Phone | Telefono Celular*

Please enter a valid phone number. | Por favor utilice un número valido

Email/ Correo Electronico*

Correo electrónico | example@example.com

Would you like to be notified when your prescriptions are ready? | ¿Le gustaría ser notificado cuando sus recetas estén listas?*

YesNo

Would you like your prescriptions to be ready at the same time each month? | ¿Le gustaría que sus recetas estuvieran listas a la misma hora cada mes?*

YesNo

How do your hear about the Pharmacy? | ¿Cómo se enteró de la Farmacia?*

Allergies | Alergias*

Primary Physician/ Médico Primario*

Médico primario

Do you take any controlled substances every month? | ¿Usted toma medicamentos controlados todos los meses?*

Yes/SiNo

Are you trying to fill any controlled substance/medication for Pain management | Está intentando llenar alguna receta para el manejo de dolor que sea considerado un medicamento controlado?*

Yes/SiNo

Who is the prescriber for your controlled substances? | ¿Quien le receta las recetas controladas?

Please type the name and stregth of all medication including controlled substanaces you are taking on the monthly basis. | Favor de dejarnos saber el nombre y la fuerza de todos los medicamentos incluyendo los medicamentos controlados que toma todos los meses.

Regarding your prescription insurance. The quickest and easiest way is to take a picture of the front and back of your insurance card and upload it here. Alternatively, you may answer the following questions instead of texting your card image.

En cuanto a su seguro de recetas. La forma más rápida y sencilla es tomar una foto del anverso y el reverso de su tarjeta de seguro y subirla aquí. Alternativamente, puede responder las siguientes preguntas en lugar de enviar un mensaje de texto con la imagen de su tarjeta.

Upload an image of your insurance card front. Tarjeta de Plan Médico/ Seguro Médico

Sube una imagen del frente de tu tarjeta de seguro.

Please have your driver's license and insurance cards ready for pharmacy staff, if not uploaded.

Tenga a mano su licencia de conducir y tarjetas de seguro para el personal de la farmacia, si no las cargó.