INFORMAÇÕES DO CLIENTE
Nome Completo
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Data de Nascimento
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Dia
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Mês
Ano
Data
CPF/CNPJ
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RG
Telefone Celular
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Telefone Fixo
E-mail
exemplo@exemplo.com
Tipo de Seguro
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Seguro Novo
Renovação da Própria Seguradora
Renovação de Outra Seguradora
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Dados do Veículo
Tipo de Veículo
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Automóvel
Caminhão
Moto
Outro
Zero Km
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Sim c/ placa
Sim s/ placa
Não
Marca
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Modelo
*
Ano Fab.
*
Ano Mod.
*
Placa
*
Chassi
*
Utilização
*
Ambulância
Auto-Escola
Entrega
Food Truck
Frete
Locadora
Particular
Outro
Portas
*
2
4
Combustível
*
Gasolina
Álcool
Diesel
Flex
GNV
Elétrico
Hibrido
Veículo Financiado?
*
Sim
Não
Cobertura
CEP do Pernoite
*
Opcionais:
Câmbio Automático
Câmbio Semiautomático
Freio ABS
Ar Condicionado
Ar Condicionado Digital
Direção Hidráulica
Airbag Motorista
Airbag Passageiro
Bancos de Couro
Trava Elétrica
Vidros Elétricos
Teto Solar / Panorâmico
Tipo de Cobertura
*
Apenas RCF
Total
Roubo/Furto
Cobertura de Vidro
Básica
Completa
Sem Cobertura
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