추가 정보:

• 적어도 1개월 동안 TB(결핵) 발생률이 높은 국가에서의 출생, 여행 또는 거주.
  • 미국, 캐나다, 호주, 뉴질랜드 또는 서유럽 또는 북유럽 국가를 제외한 모든 국가를 포함합니다.
• 면역 억제 치료, 진행 또는 계획 중. HIV 감염, 장기 이식 수취자, TNF-알파 항체 (예: 인플릭시맙, 에탄셉트 등), 스테로이드 (프레드니손 15mg/일 미만 1개월 미만) 또는 기타 면역 억제 약물 치료.
• 태어나서 지금까지 중 감염성 TB(결핵) 질환을 가진 사람과의 밀접한 접촉.
• 위의 항목 중 어느 것도 해당되지 않음; 현재 TB(결핵) 테스트는 필요하지 않습니다.

본 안내문은 환자의 의료 정보가 어떻게 이용되고 공개되며, 또한 환자가 이러한 정보에 어떻게  접근할 수 있는 지에 관하여 설명하고 있습니다. 주의깊게 읽어보시기 바랍니다.

환자의 권리 

건강 정보에 관하여서 귀하께서는 특정한 권리를 갖습니다. 이 장에서는 귀하의 권리와 우리의 책임에 관하여 설명합니다.

• 건강과 청구 기록의 획득 
  • 귀하의 건강, 청구 기록 및 우리가 귀하에 관하여 가지고 있는 건강 정보를 보거나 가질 수 있음.
  • 일반적으로 요청 후 30일 이내에 건강 및 청구 기록을 제공함. 발생한 실제 비용이 청구될 수 있음.  
• 정확한 건강 및 청구 기록의 요청 
  • 부정확하고 불완전하다고 생각되시면 정확한 건강 및 청구 기록을 요청할 수 있음. 방법에 관하여서는 문의하세요.
  • 요청에 대해 “아니오”라고 거절될 수 있으나, 이에 관해서는 서면으로 60일 이내에 알려드림. 
• 기밀 유지 커뮤니케이션의 요청  
  • 특정한 방법(예: 집 또는 직장 전화)으로 연락 받거나 특정 주소로 우편물 발송을 요청할 수 있음. 
  • 모든 합리적인 요청이 고려될 수 있고, 그렇게 하지 않으면 위험하다고 듣는 경우, 긍정적으로“예”라는 답변을 듣게 됨. 
• 사용 및 공유 제한 요청 
  • 치료, 납부 또는 운영 등 특정 건강 정보에 대해 사용, 또는 공유 금지를 요청할 수 있음.
  • 귀하의 요청에 대해 반드시 동의해야 하는 것은 아니며, 귀하의 건강 관리에 영향을  끼치는 경우,“아니오”라고 거부될 수 있음. 
• 누구와 공유하였는 지에 관한 리스트 획득  
  • 요청일 전으로부터 6년간의 건강 정보에 관해 공유 시기와 누구와 왜 공유 하였는 지에 관한 리스트(회계 정보)를 요청할 수 있음. 
  • 치료, 납부, 건강 관리 운영 및 특정 공개 사항(귀하께서 요청한 경우 등)을 제외한 모든 정보가 포함됨. 일 년에 한 번의 회계 정보는 무료로 제공되나 12개월 이내에 다시 요청하는 경우, 실제 발생 비용 기준이 청구됨. 
• 사적 비밀 통보문의 획득
  • 전자 처리 방식의 통보문 수령에 동의하였다 하더라도 언제라도 이 통보문의 인쇄물을 요청할 수 있음. 해당 인쇄물은 즉시 발송됨.
• 대리인 선정
  • 다른 사람에게 의료 관련 대리권을 부여하였거나, 법적 후견인이 있다면 관련인은 귀하의 권리를 행사하고 귀하의 건강 정보에 관해 선택을 할 수 있음.
  • 조치가 취해지기 전에 관련인에게 해당 권한에 있어 대리할 수 있는 지 여부를 확인함.
• 권리의 침해가 있었다고 느끼는 경우, 항의 제기
  • 권리가 침해되었다고 느끼는 경우, 1페이지의 해당 자료를 이용하여 우리에게 연락하여 항의를 제기할 수 있음.
  • 미국 보건복지부 민권 담당국에 항의서를 제출할 수 있음 (주소: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.20201, 전화: 1-877-696-6775, 웹사이트: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ 
  • 항의하였다고 보복성 조치는 받지 않음.

귀하의 선택 

특정한 건강 정보에 관하여 귀하께서는 원하시는 공유 사항을 알려줄 수 있습니다. 아래에 나온 사항의 공유 방법에 대하여 특별히 원하시는 것이 있으면 알려주세요. 바라시는 사항을 말씀해 주시면 그 사항을 지키겠습니다.  

• 이러한 경우, 알려줄 권리와 선택 모두 있음: 
  • 가족, 친한 친구 및 건강 관리 납부 관련인과의 정보 공유 
  • 재난 구제 상황에서 정보 공유 
  • 자금 조달을 위해 귀하께 연락함.
  • 특별히 원하시는 사항을 알려줄 수 없는 경우, 예를 들어, 의식 불명 등 귀하의 이익을 위해 최상이라고 판단되면 우리는 계속 진행할 수 있음. 또한, 건강이나 안전에 절박하고 심각한 위협을 줄이기 위해 필요한 경우, 귀하에 관한 정보를 공유할 수 있음.  
• 이러한 경우, 귀하의 서면 통지가 없으면 귀하에 관한 정보를 공유할 수 없음. 
  • 마케팅 목적 
  • 정보의 판매 

사용 및 공개 

귀하에 관한 건강 정보가 일반적으로 어떻게 사용, 공유될까요? 일반적으로 다음과 같은 방법으로 귀하에 관한 건강 정보를 사용, 또는 공유합니다.  

• 제공받는 건강 관리 치료의 관리  
  • 치료 담당 전문인과 귀하에 관한 건강 정보를 사용할 수 있음. 
  • 예: 추가 서비스를 제공하기 위해 의사가 진단 및 치료 플랜에 관한 정보를 우리측에 발송하는 경우  
• 조직의 운영 
  • 조직 운영상 차원에서, 그리고 필요 시 연락을 위해 귀하의 정보를 사용, 또는 공개함. 
  • 수혜 적용과 수혜 가격의 결정 여부를 위해 귀하의 유전학적 정보는 사용될 수 없음. 이는 장기 관리 프로그램에는 적용 안 됨. 
  • 예: 보다 나은 서비스를 개발하기 위해 귀하에 관한 건강 정보가 사용됨. 
• 건강 서비스 대금 납부 
  • 건강 관련 서비스 대금 납부로 인해 귀하에 관한 건강 정보를 사용, 공개할 수 있음. 
  • 예: 치과 서비스 납부를 통합하기 위한 치과 플랜에 있어서 귀하의 정보를 공유함. 
• 플랜의 운영 
  • 플랜의 운영을 위해 건강 플랜 스폰서에게 귀하의 건강 정보를 공개할 수 있음. 
  • 예: 관련 회사에서 건강 플랜을 제공하기 위해 연락이 오면 부과 보험료를 설명하기  위해 관련 회사에게 특정 수치를 제공할 수 있음. 
• 공중 보건 및 안전에 관한 사항 지원 
  • 다음과 같은 특정한 상황에서 귀하에 관한 건강 정보를 공유할 수 있음. 
    • 재난 방지 
    • 제품 리콜 지원 
    • 약물 부작용 보고 
    • 의심되는 학대, 태만, 가정 폭력 보고 
    • 모든 사람의 건강 또는 안전에 심각한 위협의 방지, 또는 줄이기 
• 연구 
  • 건강에 관한 연구를 위해 귀하의 정보를 사용, 공유할 수 있음. 
• 법률의 준수 
  • 연방 정부의 사적 기밀에 관한 법률에 부합되는 지 알기 위해 보건 복지부 등 주 또는 연방 법률에서 요구하는 경우, 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• 기관 및 조직 증여 요청에 응답, 또는 의료 검사관이나 장례 지도사와의 업무 협력 
  • 신체 기관 조달 기관과 귀하의 건강 정보를 공유할 수 있음. 
  • 개인 사망 시, 검시관, 의료 검사관, 또는 장례 지도사와 건강 정보를 공유할 수 있음. 
• 노동자 보상, 법적 집행 및 정부 요청에 의함 
  • 다음과 같은 경우, 귀하의 정보를 사용 또는 공유할 수 있음: 
    • 노동자 보상 청구용 
    • 법적 집행 목적에서, 또는 법적 집행 관리자와의 업무 협력 
    • 법률에서 정한 행위를 위해 건강 감찰 기관과의 업무 협력 
    • 군사, 국가 안보, 대통령 보호 서비스 등 특수한 정부 기능 
• 법적 소송 및 법적 조치 응답 
  • 법원 또는 행정 명령, 소환에 대한 응답으로 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• 봉사 활동, 등록, 건강 관리 통합 및 관리 
  • 봉사 활동, 등록, 건강 관리 통합 및 사안 관리를 위해 Covered California 와 같은 정부 복지 프로그램과 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• DHCS 결정에 이의 제기 
  • 귀하 또는 서비스 제공 회사가 귀하의 건강 관리에 관한 DHCS 결정에 이의를 제기하는 경우, 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• 모든 범위의 Medi-Cal 신청  
  • 모든 범위의 Medi-Cal 수혜 신청을 한 경우, 시민 이민국 (USCIS) 의 이주 상태가 확인되어야 함. 
• 관리 플랜 가입 
  • 새로운 관리 플랜에 가입하는 경우, 관리 통합 차원 상, 그리고 적시에 서비스를 받기 위해 해당 플랜과 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• 프로그램의 운영 
  • 프로그램 운영을 도와 주는 계약 회사 및 대리 회사와 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
• 특별 법률의 준수 
  • 정신 건강 상태, 물질 남용 혼란의 치료, HIV/AIDS 테스트 및 치료 등과 같은 여러 종류의 건강 정보를 보호하는 특별 법률이 있음. 이 통보문보다 엄격한 경우, 해당 법률이 준수됨. 귀하에 관한 개인 정보를 마케팅 하거나 팔지 않습니다. 

그 외, 귀하의 정보가 어떻게 사용, 공유될까요? 또, 다른 방법으로 귀하의 정보를 공유해야 합니다. 일반적으로는 공중 보건 및 연구 등 공익에 기여하는 차원입니다. 이러한 목적을 위해 귀하의 정보를 사 용하기 전에는 많은 조건을 충족해야 합니다. 자세한 사항은 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html 을 참고하세요. 

우리의 책임

• 귀하의 보호되는 건강 정보에 관한 사적 기밀과 보안을 유지하도록 법률에서 요구하고 있습니다. 
• 귀하에 관한 사적 비밀이나 보안에 위배하는 법률에 관한 위반 사항이 발생하면 곧 알려 드리겠습니다 
• 우리는 본 통지문에서 서술된 의무와 사적 기밀 관행을 준수하고 귀하게 해당 복사본을 제공해야 합니다. 
• 서면으로 귀하께서 요청하지 않는 한, 여기에 서술되지 않은 귀하의 정보는 사용, 또는 공유되지 않습니다. 우리에게 사용, 또는 공유하라고 승락하셨어도 언제라도 변경하실 수 있습니다. 변하시면 서면으로 알려주세요. 

자세한 사항은 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html 을 참고합니다. 

통보문 내용의 변경  

본 통보문 내용은 변경될 수 있고 변경 사항은 우리가 소유하고 있는 모든 자료에 적용됩니다. 새로운 통보문은 요청 시 제공 가능하고 웹사이트에도 나와 있으며 복사본도 제공합니다.

발효일: 2013.9.23  

• 귀하는 KCS의 서비스, 혜택, 의료진, 제공자, 회원 권리 및 책임, 임상 지침에 대한 정보를 제공받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 자신의 상태에 적절하고 이해하기 쉬운 형태로 이러한 정보를 제공받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 어떤 언어로 된 자료든 무료 구두 통역 서비스를 제공받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 인종, 성별, 재향군인 여부, 종교, 결혼 상태, 출신 국가, 신체적 장애, 정신적 장애, 나이, 성적 지향, 또는 혈통에 관계없이 개인으로서 존중받고 프라이버시와 존엄성이 보호되는 방식으로 대우받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 KCS 직원 및 계약된 제공자/의료진에 의해 귀하의 건강 정보가 법에서 요구하는 범위 내에서 기밀로 유지되는 모든 소통을 받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 자신의 치료 계획 및 치료 결정에 직접 참여할 권리가 있으며, 필요하거나 요청 시 가족 구성원을 포함시킬 수 있습니다.

• 치료 계획 논의에는 모든 적절하고 의학적으로 필요한 치료 선택지가 포함될 수 있으며, 보험 혜택 설계 또는 비용에 관계없이 고려됩니다.

• 귀하는 의사 결정 능력이 없을 경우, 누가 귀하를 대신하여 의료 결정을 내릴지 결정할 권리가 있습니다.

• 귀하는 치료에 대한 동의 또는 거부를 할 권리가 있으며, 귀하의 주치의(PCP) 또는 기타 정신/행동 건강 제공자에게 치료 정보 전달에 대해 동의 또는 거부할 권리가 있습니다.

• 귀하는 서면 동의를 통해 자신의 진료 기록을 열람할 권리가 있으며, 필요한 경우 수정 또는 정정을 요청할 권리가 있습니다.

• 귀하는 KCS의 서비스 또는 치료 거부 결정에 대해 **이의를 제기(항소)**할 권리가 있습니다.

• 귀하는 치료에 대해 불만 또는 우려 사항을 말할 권리가 있으며, 대리인을 통해서도 구두 또는 서면으로 제기할 수 있습니다.

• 귀하는 제공자 및 KCS 직원으로부터 성실하고 예의 바른 답변을 받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 KCS Health Center에 연락하여 회원 권리 및 책임 안내문 사본을 요청할 수 있으며, 해당 내용에 대해 의견을 제안할 수 있습니다.

• 귀하는 **회원 자문 위원회(Member Advisory Council)**에 참여할 권리가 있으며, 위원회에 회원 권리 및 책임 안내문 개선에 대한 의견을 제시할 수 있습니다.

• 귀하는 이러한 권리를 행사함으로써 치료에 부정적인 영향을 받지 않을 권리가 있습니다.

• 귀하는 강압, 처벌, 편의, 보복 등의 이유로 신체적 구속 또는 격리로부터 자유로울 권리가 있습니다.

• 귀하는 연중무휴 24시간 응급 진료 서비스를 받을 권리가 있습니다.

• 귀하는 모든 의료 서비스 조정을 위해 주치의(primary care provider) 및 진료 장소를 선택할 책임이 있습니다.
• 귀하는 진료를 받을 때마다 HP/MCO 회원 ID 카드를 지참하고 제시할 책임이 있습니다.
• 귀하는 자신의 보험 혜택에 대해 이해하고, 무엇이 보장되고 무엇이 보장되지 않는지 숙지할 책임이 있습니다.
• 귀하는 보험 적용 목록에 포함되지 않은 서비스를 받는 경우, 해당 비용에 대해 본인 부담 책임이 있을 수 있음을 이해할 책임이 있습니다.
• 귀하는 KCS Health Center 및 치료 제공자가 효과적인 정신/행동 건강 치료를 제공할 수 있도록, 가능한 한 정확한 정보를 제공할 책임이 있습니다.
• 귀하는 자신의 능력에 따라 정신/행동 건강 필요를 이해하고, 치료 계획 및 이후 관리 계획을 개발·수정·이행하는 과정에 적극적으로 참여할 책임이 있습니다.
• 귀하에게 정신건강 또는 약물 사용 관련 응급 상황이 발생한 경우, 담당 정신/행동 건강 제공자에게 즉시 연락할 책임이 있습니다 (해당되는 경우).

사전의료 의향서는 무엇인가요? 
사전의료 의향서는 자신의 건강관리에 관한 의사를 밝히기 힘든 상황을 대비하여 환자가 자신의 희망 사항을 미리 말할 수 있도록 허락하는 법적인 서류입니다. 켈리포니아주에는 두 가지로 구성되어 있습니다. 

1. 대리인 선임 
2. 개인 건강 관리 지침 

사전의료 의향서가 하는 역할은 무엇인가요? 

• 차후에 정신건강 치료가 필요할 경우 지금 치료를 선택할 수 있습니다. 환자는 주치의, 기관, 제공자, 치료 시설에 원하는 것을 알리고 원하는 치료 유형과 원하지 안는 치료 유형을 판단할 수 있습니다.
• 환자는 친구 또는 가족 구성원을 지정하여 정신건강에 관한 결정을 내리게 할 수 있습니다.
• 환자의 담당 주치의 사이에 의사소통을 향상시킬 수 있습니다.
• 장기 입원의 필요성을 줄일 수 있습니다. 
• 의료 기록에 남습니다.

사전의료 의향서는 누가 작성할 수 있나요? 
18세 이상 성인은 누구라도 자격이 있는 경우에는 건강관리에 대한 결정을 내릴 수 있습니다. 여기서 자격이란 의미는 제안된 의료 방식의 성격과 결과를 이해할 수 있는 사람을 의미합니다.  

사전의료 의향서는 언제 발효되나요? 
캘리포니아 주의 경우에 사전의료 의향서는 무기한입니다. 환자는 결정을 내릴 수 있는 자격이 있는 한 언제든지 의사를 바꿀 수 있습니다. 환자는 사전의료 의향서를 조기에 검토하여 본인의 희망사항이 제대로 명시되었는지 확인하는 것이 좋습니다. 

사전의료 의향서를 반드시 작성해야 하나요?
아닙니다. 이것은 다만 환자가 자격이 있는 동안 본인의 희망사항을 서면으로 알리는 방법일 뿐이며 당신의 선택이 가장 중요합니다. 

사전의료 의향서는 어디서 작성할 수 있나요?

• 변호사
• Disability Rights California at www.disabilityrightsca.org
• Mental Health America of Los Angeles (213) 413-1130, Ext. 26
• Protection and Advocacy

사전의료 의향서 양식은 어디서 구할 수 있나요?

• 변호사
• 문구점 
• https://www.nrc-pad.org/states/california/
• KCS

누가 사전의료 의향서 사본은 가지고 있어야 하나요? 

• 환자 본인
• 대리인 ( 만일 환자가 의료 결정을 내릴 수 없을 경우 그러한 결정을 내리도록 지정된 사람) 
• 각 담당 주치의 
• 각 정신건강 제공자 

환자는 문서를 변경할 경우를 대비하여 사전의료 의향서 사본을 가지고 있는 사람의 명단을 알고 있는 것이 중요합니다. 

사전 의료 지침 요구 사항을 준수하지 않는 것과 관련한 불만 사항은 1-800-236-9747로 전화하시거나 우편 ( P.O. Box 997413, Sacramento, California 95899-7413 )으로 연락주시길 바랍니다.

저희 클리닉은 유급 직원, 자원봉사자, 의사, 간호사로 운영됩니다. 더 나은 서비스를 위해, 아래 정책을 준수해 주시기 바랍니다. 만약 본 지침을 따를 수 없거나 용납하기 어려울 경우, 다른 의료기관이 귀하의 필요를 더 잘 충족할 수 있습니다. 아래 사항을 이해하고 동의합니다:

• 주소, 전화번호, 소득 또는 보험이 변경될 경우 30일 이내에 KCS에 알리겠습니다.
• 예약을 지키기 어려울 경우 최소 24시간 전에 KCS에 알려드리겠습니다.
• 모든 환자는 예약 시간 15–20분 전에 도착해야 합니다. 늦게 도착할 경우 재조정될 수 있습니다.
• KCS에 통보 없이 3회 이상 예약을 놓칠 경우 더 이상 서비스를 받을 수 없음을 이해합니다.
• 필요 시 의료적으로 필요한 경우 KCS가 저의 개인 건강 정보를 다른 의료 전문가에게 공개하는 것에 동의합니다.
• KCS가 저의 등록 및 검진 정보를 저비용 의료 서비스를 받기 위한 목적으로 다른 기관에 제공하는 것에 동의합니다.
• KCS가 제공하는 검사 및 치료 지침을 따르지 않을 경우 치료 효과가 떨어질 수 있음을 이해합니다.
• 만약 제가 협조적이지 않거나 언어적·신체적으로 공격적이거나 부적절한 행동을 보일 경우, 서비스를 받을 자격이 없을 수 있음을 이해합니다.
• KCS는 SSI 및/또는 EDD 장애 판정 기관이 아니며 해당 요청을 평가하지 않습니다.
• 장애 관련 요청은 FMLA, DMV, Temporary Injury 등 적절한 서류를 먼저 제출해야 하며, KCS는 필요 시 임상의 재량으로 작성할 수 있습니다.

저는 제공받은 서비스에 대한 충분한 설명을 들었으며, 위의 모든 사항을 이해하고 동의합니다. 아래 사항 또한 이해합니다: 제가 잘못된 정보나 허위 정보를 제공하거나 KCS 정책을 따르지 않을 경우, 환자로서 치료 중단될 수 있음을 이해합니다. KCS 서비스는 기본적인 신체/정신 평가, 검사, 치과 치료, 실험실 검사, 영상검사, 약물 처방, 치료 절차 등을 포함할 수 있습니다. 필요 시 가족계획 등 상담 서비스가 제공될 수 있음을 이해합니다. 모든 치료에는 위험성이 있으며, 부작용 또는 예측 불가능한 결과가 발생할 수 있음을 이해합니다. 본 동의서는 제가 KCS의 환자인 동안 유효하며, 서비스를 변경하거나 새로운 동의서가 요청될 때까지 유지됩니다.
본 문서에 서명함으로써 저는 다음 사항을 확인합니다:

• 저는 위 내용을 모두 읽고 이해했으며 사실임을 확인합니다.
• 최선을 다해 위험을 최소화하려 노력하겠지만 부작용, 합병증 등은 예측이 어려울 수 있음을 이해합니다.
• 필요 시 조산사 서비스가 포함될 수 있음을 이해합니다.
• 저는 자발적으로 KCS 센터에서의 치료에 동의합니다.

• 저는 제가 받을 수 있는 모든 의료 및/또는 외과적 혜택(개인 보험 포함) 을 KCS 클리닉 의사에게 양도(assign) 하는 것에 동의합니다.

• 본 양도는 제가 서면으로 철회할 때까지 유효합니다.

• 본 양도의 사본은 원본과 동일하게 유효한 것으로 간주됩니다.

• 저는 보험이 지불하는 경우든 아니든, 발생하는 모든 비용에 대해 본인 부담 책임이 있을 수 있음을 이해합니다.

• 만약 공제액(deductible) 이 충족되었음에도 보험 청구 문제가 발생한 경우, 저는 KCS 청구 부서 또는 보험사와 상의하여 모든 발생 비용을 해결할 책임이 있음을 이해합니다.

• 저는 위에 명시된 수혜자가 지불 확보를 위해 필요한 정보를 공개하는 것에 동의합니다.

• 저는 클리닉 내 지정 구역에서 품질 관리, 교육, 문서화 등의 목적으로 영상 촬영이 이루어질 수 있으며,

• 해당 영상은 관련 개인정보 보호 법규를 준수하여 사용됨을 이해하고 이에 동의합니다

아래의 내용에 각각 이름의 이니셜을 적어주시고 맨아래에 서명을 하시길 바랍니다. 

HIPAA에 따라, 저의 개인 건강 정보(PHI)는 저(또는 법적 보호자)의 자발적인 동의 없이 공개되지 않습니다. HIPAA (45 CFR Sec. 164.501(a)(1)(iv))에 따라, KCS Inc.는 의료 제공자로서 본 동의서(45 CFR Sec. 164.508)에 명시된 범위 내에서 PHI의 전부 또는 일부를 공개할 수 있습니다.

 또한, 아래에 지정된 수령자는 HIPAA 또는 주/연방법에 의해 명시적으로 허용되지 않는 한 PHI를 추가적으로 공개하는 것이 금지됩니다. 여러 기관이 동시에 정보 요청을 할 수 있으며, 각 기관에 대한 이 동의는 독립적으로 유효합니다. 서면 철회는 별도로 제출하여 진행할 수 있으나, 철회 전 이미 공유된 정보에는 영향을 미치지 않습니다. 만약 만료 날짜가 명시되지 않은 경우, 이 동의는 서명일로부터 3년 후 자동 만료됩니다.

HIPAA 보호조항과 관계없이, 저는 다음을 이해합니다: KCS 또는 KCS에서 근무하는 사람은 연방법 및 주 법률에 따라 다음과 같은 경우 의무적으로 신고해야 합니다: 아동 학대 또는 방임이 의심되는 경우; 노인 또는 취약 성인 학대 또는 방임이 의심되는 경우; 저 자신 또는 타인에게 위해를 가할 위험이 있는 경우; 범죄를 저지를 의도 또는 심각한 위협이 존재하는 경우

KCS에서는 물질 사용 장애 치료에 대한 연방법 기밀 보호 규정(42 CFR Part 2)이 귀하의 치료에 적용될 수 있습니다. 본 동의서에 서명함으로써, 귀하는 KCS가 귀하의 치료와 관련된 정보를 청구 및 진료 조정 목적을 위해 건강 보험 플랜 또는 지불 기관(payor) 과 공유하는 것에 동의합니다. 또한 법에서 요구하는 경우 공공 보건 기관, 그리고 귀하의 치료에 관여하는 기타 의료 제공자 또는 지역사회 파트너와 정보를 공유하는 것에 동의합니다.

공유될 수 있는 정보에는 다음이 포함됩니다: 물질 사용 장애와 관련된 진단 및 치료 정보; 약물 목록 및 검사 결과; 치료와 관련된 경과 기록; 1차 진료 방문 요약 및 해당 의료 정보.

귀하는 언제든지 KCS에 서면 통보하여 이 동의를 철회할 권리가 있습니다. 철회는 철회 요청 전에 이미 공유된 정보에는 영향을 미치지 않습니다. 별도로 명시하지 않는 한, 본 동의는 귀하가 KCS 서비스를 종료할 때 자동으로 만료됩니다. 본 동의는 자발적이며, 서명하지 않는다고 해서 치료나 혜택을 거부당하지 않습니다. 본 동의에 따라 공개된 정보는 42 CFR Part 2에 의해 보호됩니다. 정보를 받은 기관 또는 개인은 귀하의 추가 서면 동의 없이 정보를 재공개할 수 없습니다. 서명 후 귀하는 이 동의서의 사본을 받을 권리가 있습니다.

이 정보는 연방법 기밀 보호 규정(42 CFR Part 2) 에 의해 보호된 기록에서 공개될 수 있습니다. 연방법은 해당 개인의 명시적 서면 동의 또는 법에서 허용하는 경우를 제외하고, 본 정보의 추가 공개를 금지합니다. 의료 또는 기타 정보 공개를 위한 일반 동의서는 이러한 공개 목적에 충분하지 않습니다.

저는 이 동의 내용을 읽고 이해하였으며, 위에 설명된 바와 같이 제 건강 정보 및 물질 사용 장애 치료 정보의 공개에 자발적으로 동의합니다.

이 정보는 다음 수령인에게 공개 될 수 있습니다:

공개 대상 (수령인)

KCS는 방문 시 제공된 서비스에 대해 환자로부터 비용을 받을 수 있도록 모든 노력을 기울입니다. KCS는 환자를 대신하여 보험사에 청구하며, 환자는 공제액/본인부담금, 비급여 서비스, 보험사에서 지급을 거부한 서비스 등 발생한 잔액에 대해 책임이 있습니다. KCS는 소득과 가족규모에 따라 적용되는 슬라이딩 요금제를 제공하며, 이에 신청하여 할인을 받을 수 있습니다. 보험이 있고 슬라이딩 요금제에 해당되는 경우, 환자는 환자 본인 부담금 또는 슬라이딩 요금제 중 더 낮은 금액으로 책임이 산정됩니다. 보험이 없을 경우 KCS는 다른 보험 적용 가능 여부를 확인하는 데 도움을 드릴 수 있으나, 적용이 확인되기 전까지는 발생된 비용에 대해 환자가 책임을 져야 합니다. 환자가 잔액을 보유하고 있을 경우, 해당 금액은 “Self-Pay(자가부담)”로 간주되며 방문 시 즉시 납부해야 합니다. 아래의 경우 Self-Pay 계정으로 간주됩니다(다음 예시에 국한되지 않음):

• 보험 정보가 등록되어 있지 않은 경우
• 보험사, Medi-Cal 또는 타 제3자 지불자의 모든 예상 지급이 소진된 경우
• 소득 또는 슬라이딩 요금제 적용을 확인하기 위한 정보 제출을 환자가 제때 이행하지 않는 경우
• 제3자 보험사가 청구를 처리하는 데 필요한 정보를 환자가 제공하지 않는 경우

Medi-Cal 자격 확인 절차의 지연으로 인해, KCS는 모든 Self-Pay 계정에 대해 방문 이후 Medi-Cal 자격 여부를 확인할 수 있습니다. 환자가 Medi-Cal 적용 대상자로 확인될 경우, 계정은 Self-Pay에서 Medi-Cal로 변경되며 Medi-Cal에 청구됩니다.지불 절차

서비스 시점에 잔액이 납부되지 않을 경우, 미납 잔액이 있는 Self-Pay 계정에는 청구서 및 문자 메시지 알림이 발송됩니다. 환자는 청구서를 받는 즉시 잔액을 납부할 책임이 있습니다. 결제는 모바일 기기, 온라인, 전화, 방문, 또는 우편으로 가능합니다. KCS는 신용/직불카드, 캐셔스 체크(은행 발행 수표), 현금을 포함한 다양한 결제 방법을 허용합니다. KCS는 개인 수표를 받지 않습니다.

온라인 결제:

• KCS 결제 포털(PayPal – 온라인 신용카드 결제): https://www.kcsinc.org/payment-portal/

전화 결제:

• 문자 메시지: 모바일 기기를 통해 안전하게 온라인 결제를 할 수 있는 직접 연결 링크가 문자로 전송됩니다.
• KCS Health Center 연락처: (714) 527-6561. 보험 정보 및 우편 주소가 최신으로 업데이트되어 있어야 합니다.

방문 결제:

아래에 나열된 KCS Health Center 어느 지점에서나 직접 결제가 가능합니다. 결제 가능한 방법은 현금, Mastercard, Visa, 직불카드, 캐셔스 체크입니다. KCS는 개인 수표를 받지 않습니다. 신용/직불카드 확인을 위해 사진이 있는 유효한 신분증을 지참해 주십시오.
클리닉 운영 시간: 월–금 오전 9시 ~ 오후 5시

• KCS Health Center - Orangethorpe: 7212 Orangethorpe Ave., Buena Park, CA 90621, (714) 503-6550
• KCS Health Center - Lincoln: 451 W. Lincoln Ave., Ste. 100 Anaheim, CA 92805, (714) 503-6550
• KCS Health Center - Commonwealth: 8352 Commonwealth Ave., Buena Park, CA 90621, (714) 503-6550
• KCS Health Center - MacArthur: 19742 MacArthur Blvd., Suite 250 Irvine, CA 92612, (714) 503-6550
• KCS Health Center - Caballero: 6494 Caballero Blvd., Buena Park, CA 90620, (714) 503-6550
• KCS Health Center - Booth Circle: 4968 Booth Circle, Ste. 110, Irvine, CA 92604, (714) 503-6550

결제 계획(할부 옵션):

결제 계획을 이용하실 수 있습니다. 결제 옵션 논의를 위해 KCS Billing 부서로 문의해 주십시오. 청구서 또는 계정 관련 문의사항이 있을 경우, KCS Billing 부서 (714) 527-6561로 연락하시거나 billing@kcsinc.org로 이메일을 보내주시기 바랍니다. 운영 시간: 월–금 오전 9시 ~ 오후 5시

본인은 KCS 청구 및 수납 규정을 이해하고 동의합니다.

원격의료 사전 동의
이 서류에 서명함으로써, 나는 다음 사항을 이해합니다:

• 나는 사생활 보호와 의료 정보의 기밀을 보호하는 법이 원격의료에도 동일하게 적용된다는 것을 이해합니다.
• 나는 치료 과정 중 언제든지 원격의료 사용에 대한 동의를 거부하거나 철회할 권리가 있으며, 이는 추후 치료나 진료에 영향을 미치지 않는다는 것을 이해합니다.
• 나는 Medi-Cal이 다른 자원이 합리적으로 소진된 경우 대면 진료를 위한 교통비 지원을 제공한다는 것을 이해합니다.
• 나는 다양한 형태의 의료 서비스 방법이 있으며, 언제든지 그 중 하나 이상을 선택할 수 있다는 것을 이해합니다.
• 나는 원격의료가 다른 지역(주 외 포함)의 의료 제공자들에게 나의 의료 정보를 전자적으로 전달할 수 있음을 이해합니다.
• 나는 다른 의료 제공자와의 진료에 대해 내 의사에게 전자적 소통 내용 등을 알릴 책임이 있음을 이해합니다.
• 나는 원격의료를 통해 기대되는 이점이 있을 수 있지만, 결과가 보장되거나 확실하지 않음을 이해합니다.

기대되는 이점

• 환자가 집(또는 원격 장소)에 머무르면서도 의료 서비스 접근성을 향상시킬 수 있습니다.
• 보다 효율적인 의료 평가 및 관리가 가능합니다.
• 환자는 이동 시간을 줄이고 스트레스를 감소시킬 수 있으며, 자신의 환경에서 더 안전하게 진료를 받을 수 있습니다.

가능한 위험
다른 모든 의료 절차와 마찬가지로, 원격의료에도 잠재적 위험이 있을 수 있습니다. 이 위험은 다음에 국한되지 않습니다:

• 드물게 전송되는 정보가 불충분하여 의사가 적절한 의사 결정을 내리기 어려울 수 있습니다.
• 장비 고장 또는 통신 장애로 인해 의료 평가 및 치료가 지연될 수 있습니다.
• 매우 드물게 보안 프로토콜이 실패하여 개인 의료 정보가 유출될 수 있습니다.
• 완전한 의료 기록에 접근하지 못할 경우 약물 부작용, 알레르기 반응 또는 판단 오류가 발생할 수 있습니다.
• 예: 팬데믹 상황(COVID-19 등)에서 연방 및 주 보건 당국 지침 하에 KCS Health Center는 원격의료 제공을 위해 HIPAA 적용 대상이 아닐 수도 있는 통신 수단을 사용할 수 있습니다.

원격의료 사용에 대한 환자 동의
나는 위의 원격의료에 대한 내용을 읽고 이해하였으며, 의료진 또는 그 보조자와 충분히 논의하였고 질문에 대한 답변을 모두 받았음을 확인합니다.
본 동의가 유효한 동안(철회되지 않은 경우), KCS Health Center는 내 진료와 치료 과정에서 원격의료를 사용할 수 있습니다. 추가 동의서는 별도로 필요하지 않습니다. 나는 진단 및 치료 과정에서 KCS Health Center가 원격의료를 사용하는 것에 동의합니다.

구두로 사전 동의가 제공된다면 다음을 기록하십시오.

아래의 "제출" 버튼을 클릭하시면 위 질문에서 요청하신 의료 서비스에 상응하는 보충 양식으로 자동 연결됩니다. 

보충 양식을 완료하신 후에만 예정된 방문이 가능함을 알려드립니다.

KCS Health Center에서는 귀하와의 의사소통을 편리하고 개인정보를 존중하는 방식으로 제공하기 위해 노력합니다. 의료 정보(Protected Health Information, PHI)를 포함한 모든 이메일 또는 문자 메시지(SMS) 의사소통은 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 및 42 CFR Part 2를 포함한 연방법 및 주법을 준수합니다. 본 동의서를 통해 KCS Health Center는 귀하에게 다음과 같은 의사소통을 허용합니다. 예: 예약 확인 또는 추후 예약 안내, 의뢰 및 치료 조정, 약물 및 치료 관련 메시지(필요 시), 검사 결과 알림, 행정 관련 메시지, 건강 교육 또는 웰니스 안내 등.

• 위험에 대한 고지
  문자 메시지(SMS): 문자 메시지는 안전한 의사소통 방식이 아닙니다. KCS는 최소한의 정보만 포함하도록 제한하겠지만, 휴대전화 기기를 분실하거나 다른 사람이 접근할 경우 제3자가 귀하의 메시지를 볼 수 있습니다. 위험에는 (이에 국한되지 않으며) 번호 변경으로 인한 오발송, 기기의 보안 취약성, 무단 접근, 자동 회신이나 전달된 메시지를 통한 PHI 노출 등이 포함될 수 있습니다.
• 암호화된 이메일: KCS에서 발송하는 이메일은 암호화됩니다. 그러나 개인 이메일 계정에 도달한 후에는 보안이 유지되지 않을 수 있습니다. 위험에는 (이에 국한되지 않으며) 무단 이메일 접근, 스팸 또는 수신 거부로 인한 전달 실패, 암호화된 메시지 접근 불가 등이 포함됩니다.

환자/내담자의 권리 및 철회

• 이메일이나 문자 메시지를 통한 의사소통에 동의하지 않아도 됩니다본 동의는 서면 통보 또는 문자 메시지에 “STOP”이라고 회신하여 언제든지 철회할 수 있습니다.

동의하지 않을 경우 KCS는 전화, 우편, 환자 포털 등 기존 방식을 통해 계속 소통합니다.
동의

지난 1년 동안 당신에게 알코올 음료의 사용에 대한 몇 가지 질문을 하겠습니다.

다음 도구는 귀하의 건강과 웰빙에 영향을 미칠 수 있는 사회적 필요를 이해하는 데 도움이 됩니다. 저희 의료 팀이 귀하의 즉각적이고 장기적인 필요를 해결할 수 있는 자원을 찾도록 도와드리겠습니다.

만약 '예'라면,

아동기를 비롯해 우리가 살아오며 겪은 관계와 경험은 우리의 건강과 안녕에 영향을 미칩니다. 아동기에 부정적 경험을 하는 사람은 아주 많습니다. 이러한 경험은 현재 그리고 미래의 건강 상태에 영향을 미칠 수 있으므로, 아래 목록에서 해당 사항이 있는지 확인해주시기 바랍니다. 작성해 주신 정보는 귀하의 건강과 안녕을 증진할 더 좋은 방법을 모색하는 데 있어 큰 도움이 됩니다.

아동기 경험은 인생의 한 부분에 불과합니다. 인생을 살아나가며 치유할 방법이 반드시 있습니다.

여기에 연방 의료보험 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 진료비 결재 공개 웹페이지의 링크가 제공되고 있습니다. 연방 의료비 결제 공개법(Physician Payments Sunshine Act)은 약물, 의료기기, 생물학적 제품의 제조업체가 의사 및 대학병원에게 지불 한10달러($10) 이상의 결제 및 가치가 있는 다른 방식의 결제에 대한 자세한 정보가 공개되도록 요구하고 있습니다.

귀하는 다음의 연방 데이터 베이스에서 의사와 대학병원에 지불 된 관련 비용의 결제를 검색할 수 있습니다:

https://openpaymentsdata.cms.gov