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Formulario de historial médico canino
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1
Nombre del paciente
Fecha
Nombre del dueño
Correo electrónico
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2
¿Cuánto tiempo lleva con su perro?
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3
¿De dónde sacó a su perro?
Criador
Tienda de mascotas
Rescate
Callejero
Amigo
Otro
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4
En otro caso, por favor especifica.
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5
¿Está su perro adentro, afuera o ambos?
Adentro
Afuera
Ambos
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6
¿Cuánto tiempo pasa afuera?
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7
Número y tipo de mascotas en el hogar
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8
Dieta
Marca
Enlatada / Seca
Cantidad
Frecuencia de alimentación
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9
Enumere los tipos y cantidades de golosinas o comida de mesa.
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10
Enumere los tipos y cantidades de golosinas o comida de mesa.
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11
¿Ha viajado su perro fuera del área recientemente?
Sí
No
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12
Si es así, ¿cuándo y dónde?
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13
¿Quién es el veterinario / hospital veterinario de atención primaria de su perro?
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14
¿Cuándo fue la última vez que su perro fue visto en un veterinario?
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15
¿Su perro ha sido vacunado y examinado contra la dirofilariosis en los últimos 12 meses?
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16
¿Su perro tiene problemas de salud o condiciones previas?
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17
¿Su perro se ha sometido a análisis de sangre recientemente?
Sí
No
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18
En caso afirmativo, ¿cuándo?
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19
¿Fue normal?
Sí
No
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20
Si no, ¿qué fue anormal?
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21
¿Está su perro en prevención del gusano del corazón?
Sí
No
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22
Si es así, ¿de qué tipo y frecuencia?
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23
¿Está su perro en prevención de pulgas / garrapatas?
Sí
No
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24
Si es así, ¿qué tipo y frecuencia?
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25
¿Su perro tiene alergias conocidas?
Sí
No
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26
Si es así, describa.
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27
Enumere todos los medicamentos actuales.
Nombre
Cantidad
Frecuencia
Programa de dosificación
1
Row 0, Columna 0
Row 0, Columna 1
Row 0, Columna 2
Row 0, Columna 3
2
Row 1, Columna 0
Row 1, Columna 1
Row 1, Columna 2
Row 1, Columna 3
3
Row 2, Columna 0
Row 2, Columna 1
Row 2, Columna 2
Row 2, Columna 3
4
Row 3, Columna 0
Row 3, Columna 1
Row 3, Columna 2
Row 3, Columna 3
5
Row 4, Columna 0
Row 4, Columna 1
Row 4, Columna 2
Row 4, Columna 3
1
2
3
4
5
Nombre
Row 0, Columna 0
Cantidad
Row 0, Columna 1
Frecuencia
Row 0, Columna 2
Programa de dosificación
Row 0, Columna 3
Nombre
Row 1, Columna 0
Cantidad
Row 1, Columna 1
Frecuencia
Row 1, Columna 2
Programa de dosificación
Row 1, Columna 3
Nombre
Row 2, Columna 0
Cantidad
Row 2, Columna 1
Frecuencia
Row 2, Columna 2
Programa de dosificación
Row 2, Columna 3
Nombre
Row 3, Columna 0
Cantidad
Row 3, Columna 1
Frecuencia
Row 3, Columna 2
Programa de dosificación
Row 3, Columna 3
Nombre
Row 4, Columna 0
Cantidad
Row 4, Columna 1
Frecuencia
Row 4, Columna 2
Programa de dosificación
Row 4, Columna 3
1
of 5
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28
¿Qué está pasando?
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29
¿Cuándo empezó?
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30
¿Cuándo fue la última vez que su perro estuvo normal?
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31
¿Cómo está el apetito de su perro?
Normal
Aumentado
Disminuido
Anoréxico
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32
¿Cómo está la actitud de su perro?
Feliz-activo-normal
Deprimido / letárgico
Otro
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33
En otro caso, por favor especifica.
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34
¿Cómo está la ingesta de agua de su perro?
Normal
Aumentada
Disminuida
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35
¿Ha visto alguno de los siguientes síntomas?
Secreción nasal
Estornudos
Secreción ocular
Letargo
Esfuerzo para orinar
Esfuerzo para defecar
Vómitos
Diarrea
Tos
Cojeo
Caída del cabello
Masas / bultos en la piel
Rascado
Pérdida de peso
Convulsiones / Desfallecimiento
Debilidad
Temblando la cabeza
Desplazamiento
Mayor frecuencia o esfuerzo con la respiración
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36
¿Su mascota parece tener dolor?
Sí
No
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37
¿Si es así, dónde?
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38
COMENTARIOS ADICIONALES
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