Formulaire antécédents médicaux

Votre Bilan

médical / physique
Civilité*

PrénomNom de famille
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone*

indicatifNumero
Quel est votre sexe ?*

HommeFemmeOther
Quel âge avez vous ?
Quel est votre travail ? Notez aussi vous êtes en arrêt ou sans emploi :
Vous ou les membres de votre famille souffrez de :*

AsthmeCancerMaladie cardiaqueMaladie vasculaireHypertension artérielleDiabèteMaladie rhumatismale (ostéoporose, arthrite, goutte, lupus...)Trouble psychiatrique (dépression, anxiété, ...)EpilepsieAucunOther
Prenez-vous actuellement des médicaments pour les problèmes ci-dessus ?*

OuiNon
Ressentez-vous des symptômes actuellement :*

Douleur à la poitrineDifficulté respiratoireMaladies cardiaquesGonflement des jambesVertigesPicotements et fourmillementsEngourdissement de la peauMaladresse et perte de forceMal êtreDifficulté du sommeilDiarrhée ou constipation chroniquePerte d'urine ou de sellePrise de poidsPerte de poidsAucunOther
Faites-vous usage ou avez-vous déjà fait usage de tabac ?*
Quel est votre consommation de cigarette habituelle par jour ?
À quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?*

QuotidiennementHebdomadaireMensuellementOccasionnellementJamais
Pour quel problème physique consultez-vous (en quelques mots simples)
Depuis quand avez-vous ce problème ?
Avez-vous des douleur physiques ailleurs que celle ci-dessus ?

Dans la zone de la tête (migraine, céphalée)Dans la zone du couDans la zone des épaules et omoplatesDans la zone des brasDans la zone du milieu du dosDans la zone du bas du dosDans la zone du bassinDans la zone des jambesAucunOther
Qu'est ce qui fonctionne pour calmer vos douleurs (plusieurs choix possibles) :

Antalgique pallier 1 (aspirine, paracétamol, ibuprofène, diclofénac, kétoprofène...)Antalgique pallier 2 (paracétamol codéiné, tramadol, acupan...)Antalgique pallier 3 (Morphine, oxycontin...)Antalgique stéroïdien (Corticostéroïde, Prednisone...)Anti-dépresseur et anti-épileptique à faible dose (neurontin, rivotril, lyrica, laroxyl...)Activité physique douce (yoga, marche, danse, jardinage...)HypnoseActivité méditative (méditation, peinture, activité manuelle, lecture....)Other
Dessinez vos douleurs en utilisant le code couleur si vous pouvez.

rouge = douleur aigüe, vive

jaune = douleur sourde, difficile à localiser

bleu = sensation chaud ou froid

vert = picotement, fourmillement

noir = engourdissement, anesthésie, perte de sensation

marron = raideur importante, fatigue, autre
Quelles seraient les 2 choses (objectifs) les plus importantes que vous voudriez pouvoir refaire à la suite de la rééducation :
Quelles sont vos inquiétudes pour votre problème ?
Cochez les 2 choix qui vous paraissent les plus important à recevoir durant votre rééducation ?

Etre écouté et pris au sérieuxRecevoir des conseils pour pouvoir gérer mon problème dans le futurEtre rassuré sur mon problème et son évolutionNe pas aborder d'autre sujet personnel que celui de la séanceAvoir un programme qui s'adapte à ma vieAvoir un programme bien défini que je dois suivreJe me sens perdu et j'ai besoin de beaucoup de soutient
Date de signature

DayMonthYear
Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent.

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce bilan et d'avoir réflechi aux questions posées. Ce sera d'une grande utilité pour la qualité de votre réeducation
Signature en déplaçant et dessinant dans le rectangle

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