• Votre Bilan

    médical / physique
  •  -
  • Quel est votre sexe ?*

  • Vous ou les membres de votre famille souffrez de :*

  • Prenez-vous actuellement des médicaments pour les problèmes ci-dessus ?*
  • Ressentez-vous des symptômes actuellement :*

  • À quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?*
  • Avez-vous des douleur physiques ailleurs que celle ci-dessus ?

  • Qu'est ce qui fonctionne pour calmer vos douleurs (plusieurs choix possibles) :

  • Dessinez vos douleurs en utilisant le code couleur si vous pouvez.

     rouge    = douleur aigüe, vive

    jaune    = douleur sourde, difficile à localiser

    bleu      = sensation chaud ou froid

    vert      = picotement, fourmillement

    noir      = engourdissement, anesthésie, perte de sensation

    marron = raideur importante, fatigue, autre

  • Cochez les 2 choix qui vous paraissent les plus important à recevoir durant votre rééducation ?
  • Date de signature
     - -

  • Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent.

    Merci d'avoir pris le temps de remplir ce bilan et d'avoir réflechi aux questions posées. Ce sera d'une grande utilité pour la qualité de votre réeducation

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