Alotz vragenlijst fysiek + mentaal

Vul de onderstaande informatie naar waarheid in zodat ik je beter begrijp en kan zorgen dat waar nodig veranderingen in gang gezet worden. Alle informatie die wordt gedeeld wordt strikt vertrouwelijk behandeld.

Deel 1 bevat 38 vragen en een subtotaal.
Deel 2 bevat 15 vragen en een totale score.

Naam*

VoornaamAchternaam

Geboortedatum*

Datum

E-mail*

example@example.com

Telefoonnummer*

Voer een geldig telefoonnummer in.

Vul hieronder bij elke stelling een getal in:

0= niet, geen last

1= mild, af en toe

2= gemiddeld

3= hevig of zeer frequent

1. Onverklaarbare koorts, transpireren, kou of opvliegers*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

2. Onverwacht gewichtsverandering, verlies of aankomen*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

3. Vermoeidheid*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

4. Onverklaarbaar haarverlies*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is veel

5. Opgezwollen klieren*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

6. Keelpijn*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

7. Pijn aan testikels of bekkengebied*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

8. onregelmatige menstruatie (zonder directe verklaring)*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

9. Onverklaarbare melkproductie en/of pijn aan de borsten*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

10. Irritatie blaas of disfunctie van de blaas*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

11. Libidoverlies, sexueel minder functioneren, geen zin in sex*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

12. Maag van streek / maagpijn*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

13. verandering in darmfunctie (obstipatie / diarree)*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

14. Borstpijn of ribpijn*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

15. Kortademigheid, ademnood en/of hoesten*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

16. Hartkloppingen of polsoverslag*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

17. Geschiedenis van hartgeruis, niet goed functioneren van hartklep(pen)*

0

1

2

3

0 is geen , 3 is vaak

18. Gewrichtszwelling of gewrichtspijn*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

19. Stijfheid in nek van of rug, of andere spieren*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

20. Spierpijn of spierkramp*

0

1

2

3

0 is geen, 3 is vaak

Mijn dagen: