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Formulaire de référé interactif
Formulaire de référé interactif
Il vous faudra entre 3 et 10 minutes pour le remplir selon la quantité d'information à nous communiquer.
Formulaire référé unifié
Language
  • Français
  • 1
    Veuillez sélectionner dans la liste déroulante ci-dessous
    • Je souhaite référer en Urgence
    • Je souhaite référer en Cardiologie (incluant l'ECHOCARDIOGRAPHIE)
    • Je souhaite référer en Chirurgie
    • Je souhaite référer en Dentisterie - Chirurgie Maxillo-faciale
    • Je souhaite référer en Dermatologie
    • Je souhaite référer en Imagerie Médicale uniquement, sans consultation (hors ECHOCARDIOGRAPHIE)
    • Je souhaite référer en Oncologie
    • Je souhaite référer en Médecine Interne
    • Je souhaite référer mais je ne sais pas dans quel service
    Press
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  • 2

    Pour nous référer un patient dans le service d'urgence, merci en plus de remplir le formulaire suivant de bien vouloir nous appeler au 021 612 11 22 (accès direct réservé aux vétérinaires). En effet, le temps de traitement des e-mails n'est pas toujours compatible avec le contexte d'urgence.

    Nous vous remercions pour votre compréhension.

    Press
    Enter
  • 3
    Choisissez dans la liste déroulante ce que vous souhaitez que l'on réalise avec votre patient.
    • Consultation uniquement
    • Consultation et examens complémentaires jugés utiles
    • Prise en charge globale (consultation, examens et traitements)
    Press
    Enter
  • 4
    • Tout examen d'imagerie se réalise sur patient à jeun d'au moins 10 h avec eau à disposition (sauf exceptions) merci de bien vouloir le signaler aux propriétaires.
    • Le service d'imagerie médicale ne réalise pas d'échocardiographie ou échographie du coeur, merci de référer en cardiologie pour cela.
    Press
    Enter
  • 5
    • Echographie
    • Scanner
    • Lecture de radiographies (rédaction d'un rapport)
    Press
    Enter
  • 6
    Sélectionnez ici une ou plusieurs région à investiguer
    Press
    Enter
  • 7
    Merci de préciser si vous souhaitez un prélèvement lors de l'examen
    Press
    Enter
  • 8
    • Les examens complémentaires jugés utiles seront réalisés dans la mesure du possible lors de la consultation.
    • Si vous souhaitez absolument qu'une endoscopie soit réalisée, merci de bien vouloir le signaler dans la prochaine fenêtre intitulée "Remarques éventuelles concernant la prise en charge".
    Press
    Enter
  • 9

    Si un examen complémentaire vous parait nécessaire merci de bien vouloir nous le signaler dans la prochaine fenêtre intitulée "Remarques éventuelles concernant la prise en charge".

    Press
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  • 10
    Si ce que vous souhaitez n'est pas présent dans les options de la question précédentes ou que vous souhaitez apporter des précisions, notamment sur l'intérêt de programmer également un examen complémentaire qui vous parait pertinent. Merci de ne pas saisir les informations patients ici mais dans la section dédiée en suivant.
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    BoldCreated with Sketch.
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    Ok
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    quoteCreated with Sketch.
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    Ok
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  • 11
    Press
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  • 12
    Précisez si besoin le nom du vétérinaire traitant
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  • 13
    Facultatif
    Press
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  • 14
    Press
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  • 15
    Au choix selon votre méthode préférée : photographie des coordonnées ou saisie manuelle
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
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  • 16
    Press
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  • 17
    Afin d'éviter d'éventuelles doublons lors de la création du dossier
    Press
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  • 18
    Si possible numéro de téléphone mobile
    Press
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  • 19
    Facultatif mais très utile
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  • 20
    Au choix selon votre méthode préférée : photographie des coordonnées ou saisie manuelle
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
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  • 21
    Press
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  • 22
    Merci de préciser l'espèce si Autre est sélectionné
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  • 23
    Press
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  • 24
    Facultatif
    Press
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  • 25
    -
    Pick a Date
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  • 26
    Obligatoire mais peut aussi être communiqué par document à télécharger plus loin dans le formulaire comme par exemple pour les bilans sanguins. PS : toute information utile à la prise en charge est bienvenue, mais nous n'avons pas besoin de tout l'historique de vaccinations :-)
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    Ok
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  • 27
    Molécule ou nom commercial, posologie, durée du traitement et dernière administration. Expl : Furosémide 10 mg deux fois par jour depuis 15 jours
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    quoteCreated with Sketch.
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  • 28

    !!! ATTENTION : sur la page suivante, une fois les documents ajoutés, veuillez cliquer sur le bouton "Begin Upload" pour télécharger vos fichiers avant d'envoyer le formulaire !!!

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  • 29
    Vous pouvez ici télécharger radiographies, résultats de biochimie / hématologie, ou autres éléments jugés pertinents. La taille des fichiers étant malheureusement limitée à 20 MB, nous vous invitons à nous communiquer tous fichiers trop volumineux par l'intermédiaire d'un lien de téléchargement avec www.swisstransfer.com www.wetransfer.com dropbox ou un autre stockage Cloud.
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  • 30
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  • 31

    Nous vous prions de bien vouloir informer les propriétaires que :

    • Les frais jusqu'à 500 CHF seront réglés en liquide ou bien par carte bancaire/crédit sur place à l'issue des examens
    • Pour tout montant supérieur, un acompte de la moitié du devis sera demandé (500 CHF minimum)

     

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  • 32
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Medi-Vet SA - Formulaire de référé
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