VerzekerJe Moto - KVK Interass

Verzekeringsnemer*

Voornaam/Prénom / BV,NV,...Achternaam/Nom de famile / Bedrijfsnaam/Nom de la société

Bestuurder*

First NameLast Name

Geboortedatum

DagMaandJaar

E-mail *

example@example.com

Telefoon*

+32474606060

Heeft de hoofdbestuurder al minstens drie jaar een rijbewijs?*

Ja/ouiNee/non

Je hebt als bestuurder max 1 ongeval in fout gehad gedurende de laatste 3 jaar? (moto of auto)*

Ja/ouiNee/non

Hoeveel ongevallen waarbij de bestuurder aansprakelijk was, gebeurden er in de laatste 5 jaar?*

01>1

Is je moto max 2 jaar oud of heb je reeds een lopende omnium verzekering (tot 8 jaar)?*

Ja/ouiNee/non

Kies wat van toepassing is:*

Moto heeft geen R in type en vermogen is < 185 HP of 136 Kw/Moto ne comporte pas de R dans type et puissance est < 185 HP ou 136 KwMoto heeft R in type en vermogen is > 185 HP of 136 Kw//Moto comporte un R dans type et puissance est > 185 HP ou 136 KwElektrische Moto/Moto Électrique

Wil je jouw uitrusting verzekeren? (helm-kledij)*

< € 1.000< € 2.000Nee/non

Type moto*

Hypersport = power > 185 HPBMW of/ou Harley DavidsonQuad - Enduro - CrossAndere/autre

Hoe wens je de premies te betalen?*

Jaarlijks/AnnuelMaandelijks/Mensuel

Gewenste dekking*

BA + Full omnium 36 maand nieuwwaarde/nouvelle valeurBA + Full omnium 24 maand nieuwwaarde/nouvelle valeurBA + Full omnium 12 maand nieuwwaarde/nouvelle valeur

Wens je een bestuurdersverzekering?*

Ja/ouiNee/non

Wens je een rechtsbijstandsverzekering?*

Ja/ouiNee/non

Wens je een bijstandsverzekering?*

Ja/ouiNee/non

Heb je een bestaande verzekering?*

Ja/ouiNee/non

Verzekeraar/assureur Polisn°/N° de police Vervaldag/Date d'échéace

Aanvangsdatum polis

ddmmyyyy

Adres verzekeringsnemer*

Straat/rue

Straat/rue vervolg/suite)

Stad/VilleProvincie/Province

Postcode/Code postalLand/Pays

VerzekerJe Moto aanvraagformulier