VerzekerJe Mobilhome - KVK Interass

VerzekerJe Mobilhome aanvraagformulier

Om een VerzekerJe Mobilhome verzekering aan te vragen dient u alle vragen in te vullen. Ons team zal binnen 24 uur contact met u opnemen.
Verzekeringsnemer*

Voornaam/Prénom / BV,NV,...Achternaam/Nom de famile / Bedrijfsnaam/Nom de la société
E-mail klant*
example@example.com
Telefoon*

+32474606060
Geboortedatum

ddmmyyyy
Wat is het bouwjaar van je mobilhome (max. 5 jaar oud, of ouder dan 5 jaar indien er nog een omniumverzekering loopt)

ddmmyyyy
Wat is de cataloguswaarde van het voertuig (incl. opties, excl. BTW)?
€
Wat is het gewicht van je voertuig uitgedrukt in ton? (bv. 2,5)
Ton/tonne
Welk type van omnium verzekering wens je?

volledige omnium/ couverture complètekleine omnium/petit omnium
Wens je een bijstandsverzekering (assistance) voor voertuig en personen? (tot max 4,2t)

Ja/ouiNeen/non
Wens je een bestuurdersverzekering?

Ja/ouiNeen/non
Wens je een rechtsbijstandsverzekering?

Ja/ouiNeen/non
Aanvangsdatum polis

ddmmyyyy
Hoe wens je de premies te betalen?
Adres verzekeriningsnemer*

Straat/rue

Straat/rue vervolg/suite)

Stad/VilleProvincie/Province

Postcode/Code postalLand/Pays

VerzekerJe Mobilhome aanvraagformulier