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Formular
1
Wie lange bist du bereits Raucher?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Weniger als 5 Jahre
5-10 Jahren
Mehr als 10 Jahre
Mehr als 20 Jahre
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2
Wie viele Zigaretten rauchst du pro Tag? (Denke an Gestern!)
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Maximal 3
3-8 Zigaretten
8-15 Zigaretten
1 Schachtel oder mehr
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3
Wie ernst meinst du es mit dem Rauchstopp?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
😍 🚬 = Ich liebe meine Zigaretten
🚭😖 = Ich will unbedingt damit aufhören!
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4
Wieso möchtest du überhaupt aufhören? (Optional)
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5
Hast du schonmal versucht aufzuhören?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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6
Wie lange hast du in dieser Zeit nicht geraucht?
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7
Bist du einer Methode gefolgt? Wenn ja, welche war es?
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8
Dein Vorname
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9
Deine beste Email-Adresse
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Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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10
Telefonnummer
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Dies ist ein Pflichtfeld.
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11
Wann bist du am besten erreichbar?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Nachmittags
Abends
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