• Modulo Documentazione Docenti

    Gentile Docente - Moderatore, le chiediamo di compilare il seguente modulo per assolvere, con un unico passaggio, all'invio della di tutta la documentazione necessaria alla sua partecipazione al corso. - Tempo di compilazione 5 minuti
  • Quali informazioni hai disponibili*
  • Informazioni di Contatto

  • Format: 000.000.0000.
  • Se ha bisogno di ulteriori chiarimenti circa la sua partecipazione, può prenotare sin da ora un appuntamento telefonico. La chiameremo noi nei tempi da lei indicati
  • Curriculum

  • Può inviarci il suo curriculum utilizzando il pulsante seguente.
    Qualora abbia necessità di creare da zero il suo curriculum le consiliamouna delle seguenti procedure:

    • Procedura automatica Europass disponibile al seguente link: Procedura automatica EuroPass per la compulazione di un curriculum conforme
    • Utilizzare il modello predefinito in formato word: Scarica il file in formato word
  • Sfoglia File
    Trascina e Rilascia i file qui
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  • Conflitto di interesse

  • Ai sensi dell’art. 76, comma 4, dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017, i docenti, moderatori, relatori, formatori, tutor sono tenuti a sottoscrivere una dichiarazione avente ad oggetto l’esistenza di rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in ambito sanitario, intrattenuti nei due anni precedenti all’evento, o l’insussistenza di tali rapporti. La dichiarazione deve essere consegnata al provider, il quale provvede a conservarla e a renderla disponibile presso la sede legale per almeno 5 anni.

    ---


    Il sottoscritto {nome} in qualità di {ruolo}, ai sensi dell’art. 76, comma 4 dell’Accordo Stato- Regioni del 2 febbraio 2017 e del paragrafo 4.5. del Manuale nazionale di accreditamento per l'erogazione di eventi ECM

    dichiara        

     

    che negli ultimi due anni   *   con soggetti portatori di interessi
    commerciali in ambito sanitario

  • Lettera d'incarico

  • Si conferisce a {nome}, per il corso dal titolo {titE}, l'incarico di {ruolo} con l'intervento dal titolo:

    {titoloDella}

    {dataE}

     

  • A seguito della firma del modulo e seguente invio, riceverà copia dei documenti sottoscritti via email, dopo verifica della segreteria.

  • Domande per il questionario

  • DOMANDA 1
    Testo della domanda:  *   

    Risposta Corretta:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   

  • DOMANDA 2
    Testo della domanda:  *   

    Risposta Corretta:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   

  • DOMANDA 3
    Testo della domanda:  *   

    Risposta Corretta:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   
    Risposta Errata:   *   

  • Richieste di Viaggio

  • Invio del Modulo

    Premi il pulsante invia per confermare quanto inserito nel modulo.
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