• Formulaire PREMIERE IPT

    SIGNALEMENT D'UNE PREMIERE INTEGRATION PERMANENTE TOTALE PRISE EN CHARGE PAR UN PÔLE TERRITORIAL

  • Formulaire valable uniquement dans l'attente de l'application E-PÔLES

    Début année scolaire 2022-2023
  • Renseignements généraux sur l'école d'enseignement spécialisé où était inscrit l'élève en 2021-2022*
  • Renseignements généraux sur l'école d'enseignement ordinaire où l'élève va suivre les cours*

  • Renseignements généraux

    Identité de l'élève
  • Date d'inscription dans l'enseignement spécialisé (rappel : l'élève doit être inscrit dans l'enseignement spécialisé au minimum depuis le 15/10/2021)*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de début d'intégration*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Cursus spécialisé

  • Niveau d'enseignement de l'élève*
  • Type d'enseignement spécialisé de l'élève*
  • Pédagogies adaptées*
  • Maturité (si scolarité dans l'enseignement fondamental)
  • Forme et phase (si scolarité dans l'enseignement secondaire)
    Rows

  • Cursus ordinaire

  • Niveau d'enseignement de l'élève*
  • Forme d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)
  • Type d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)

  • Annexe 4

    Espace réservé au Service des pôles territoriaux
  • Date du Conseil de classe
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Justification de l'arrêt de l'intégration

  • Signataire et validation finale

  • Je soussigné·e,   *   *    , en qualité de direction de l'école siège du pôle territorial déclare sur l'honneur que l'ensemble des partenaires ont signé le protocole d'intégration. L'original du protocole d'intégration signé sera conservé dans l'école d'enseignement spécialisé siège, à disposition des services de l'Administration. Une copie sera également conservée au sein de l'école d'enseignement ordinaire et le cas échéant au sein de l'école d'enseignement spécialisé partenaire ou partenaire spécifique.
    Cochez pour valider la signature :   *      

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