Ankieta Medyczna

  • Ankieta Medyczna

    Prosimy pamiętać, aby wszystkie odpowiedzi na pytania poniżej były zgodne z Państwa najlepszą wiedzą, gdyż nieujawnienie informacji dotyczących Państwa zdrowia mogą doprowadzić do unieważnienia polisy ubezpieczeniowej i odmowy wypłaty odszkodowania.
  • Data urodzenia*
     - -
  • 5. Czy w ostatnim czasie była gwałtowna zmiana wagi?*
  • 6. Czy palisz papierosy, w tym papierosy elektroniczne i inne zamienniki zawierające nikotynę, czy paliłeś(aś) w ciągu ostatnich 12 miesięcy?*
  • 6. Czy paliłeś/aś kiedykolwiek w przeszłości?*
  • 7. Czy pijesz alkohol?*
  • 8. Czy leczyłeś się z choroby alkoholowej lub miałeś/aś poradę aby ograniczyć picie alkoholu?*
  • 9.Czy zażywałeś/zażywałaś kiedykolwiek narkotyki lub leki które nie były przepisane przez lekarza?*
  • 10.Czy w ostatnich 5 latach mieszkałeś/mieszkałaś poza terenem Wielkiej Brytanii lub przebywałeś/aś ponad 30 dni?*
  • 11. Ile razy w tygodniu regularnie ćwiczysz przez przynamniej 30 minut?*
  • 12. Czy pracujesz w danym sektorze?:*
  • 13. Czy bierzesz w następujących czynnościach?:*
  • 14. Czy straciłeś kiedykolwiek prawo jazdy lub prawo do prowadzenia pojazdów?*
  • 15. Czy kiedykolwiek byłeś karany przez sąd?*
  • 16. Czy jesteś kierowcą zawodowym lub Twoja praca wymaga jazdy samochodem, vanem, ciężarówką?*

  • Historia Medyczna

  • 17. Czy kiedykolwiek cierpiałeś na którąś z poniżej wymienionych chorób lub skierowano Cię na badania z nimi związane?*
  • 18. Czy masz, lub w przeciągu ostatnich pięciu lat miałeś/aś jedną z poniższych chorób? Zaznacz odpowiedź twierdzącą nawet jeśli nie konsultowałeś/aś jeszcze tej choroby z lekarzem.*
  • 19. Czy przyjmujesz leki przepisane przez lekarza na choroby inne niż te wymienione wcześniej lub w związku z innym leczeniem?*
  • 20.Czy kiedykolwiek wstrzyknięto do Twojego organizmu leki narkotyczne, lub sam zażyłeś(aś)narkotyki, leki, które nie zostały Tobie przepisane? Należy podać narkotyki rekreacyjne (np. kokainę, heroinę, marihuanę, ekstazy)?*
  • 21. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie, że jesteś nosicielem wirusa HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, lub czy czekasz na wyniki takiego badania? (Uwaga: Jeżeli wynik badania jest negatywny, poddanie się badaniu na obecność wirusa HIV nie będzie mieć w samym sobie wpływu na warunki ubezpieczenia)?*
  • 21b Zaznacz właściwą opcję*
  • 22. Poza chorobami ujętymi w poprzedniej części aplikacji, czy w ostatnich dwóch latach : Brałeś(aś) jakiekolwiek leki, gdzie, leczenie trwało ponad cztery tygodnie?*
  • 23. Czy byłeś(aś) skierowany, leczony lub badany w szpitalu lub klinice?*
  • 24. Byłeś nieobecny w pracy lub niezdolny do wykonywania codziennych czynności z powodu choroby, dolegliwości lub uszkodzenia przez ponad dwa tygodnie jednorazowo?*
  • 25. Poza innymi przypadkami, skanami, testami lub badaniami potwierdzonymi już w aplikacji wcześniej, czy w chwili obecnej czekasz na wyniki badań lub testów?*
  • 26. Czy masz jakieś dolegliwości bądź symptomy,gdzie będziesz szukać porady medycznej lub leczyć się w przyszłości?*
  • 27. Czy cierpisz na fizyczną lub psychiczną dolegliwość, która ogranicza lub powoduje trudności w wykonywaniu codziennych czynności lub zawodu?*
  • 28. Jeśli aplikujesz o ubezpieczenie dochodu poza wizytami związanymi z zapobieganiem ciąży lub ciążą, lub innymi przypadkami wymienionymi w aplikacji czy widziałeś się z lekarzem w ciągu ostatnich 12 miesięcy?*

  • Historia Rodzinna

  • 29. Czy Twoi rodzice lub rodzeństwo zostali zdiagnozowani na jedną z poniższych chorób przed ukończeniem 60-ego roku życia?*

  • Inne ubezpieczenia

  • 30. Czy kiedykolwiek miałeś/aś odrzuconą aplikacje o ubezpieczenie (na życie, choroby, lub ochronę dochodu) lub zaakceptowaną na specjalnych warunkach lub wystąpiły wyłączenia?*
  • 31. Niezależnie od odpowiedzi na poprzednie pytania, czy wystąpiły u Ciebie w ciągu ostatnich 3 miesięcy?

  • DANE LEKARZA I PRZYCHODNI

  • 33. Czy jesteś zarejestrowany w tej przychodni dłużej niż 6 miesięcy?*

  • POZOSTAŁE INFORMACJE

  • 34. Czy są inne choroby i lub informacje o których chcesz nam powiedzieć?*

  • OŚWIADCZENIE I PODPIS

  • Data*
     - -
  • Should be Empty: