Ankieta Medyczna
Prosimy pamiętać, aby wszystkie odpowiedzi na pytania poniżej były zgodne z Państwa najlepszą wiedzą, gdyż nieujawnienie informacji dotyczących Państwa zdrowia mogą doprowadzić do unieważnienia polisy ubezpieczeniowej i odmowy wypłaty odszkodowania.
Twoje dane
*
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
*
-
Day
-
Month
Year
Adres email
*
1. Czy wykonujesz pracę fizyczną, jeśli tak to ile procent wykonywanej pracy to praca fizyczna?
*
Nie
Tak - napisz ile % jest wykonywane fizycznie
2. Podaj swój wzrost w centymetrach
*
3. Waga
*
4. Proszę podać rozmiar sukienki (dla kobiet) lub rozmiar w pasie (dla mężczyzn)
*
5. Czy w ostatnim czasie była gwałtowna zmiana wagi?
*
Tak
Nie
5b Proszę opisać szczegóły dlaczego wystąpiła gwałtowna zmiana wagi?
*
6. Czy palisz papierosy, w tym papierosy elektroniczne i inne zamienniki zawierające nikotynę, czy paliłeś(aś) w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
*
Tak
Nie
5b. Ile palisz papierosów dziennie?
*
6. Czy paliłeś/aś kiedykolwiek w przeszłości?
*
Tak
Nie
6b. Jak długo trwało to palenie i kiedy to było, proszę napisać palenie od(data) do(data)
*
7. Czy pijesz alkohol?
*
Nie pije w ogóle alkoholu
Tak
7b. Ile jednostek (units) alkoholu pijesz tygodniowo? 0,5 l piwa – 3 jednostki; kieliszek wina – 1,5 jednostki; 25ml wódki/whisky – 1 jednostka
*
8. Czy leczyłeś się z choroby alkoholowej lub miałeś/aś poradę aby ograniczyć picie alkoholu?
*
Nie
Tak
8b. Proszę opisać szczegóły
*
9.Czy zażywałeś/zażywałaś kiedykolwiek narkotyki lub leki które nie były przepisane przez lekarza?
*
Nie
Tak
9b. Proszę opisać szczegóły (kiedy to było, jakie narkotyki, leki, jak długo to trwało, czy jeszcze trwa?)
*
10.Czy w ostatnich 5 latach mieszkałeś/mieszkałaś poza terenem Wielkiej Brytanii lub przebywałeś/aś ponad 30 dni?
*
Nie
Tak
10b. Proszę opisać szczegóły (kiedy to było, jakie kraje, jak długo to trwało, czy jeszcze trwa?)
*
11. Ile razy w tygodniu regularnie ćwiczysz przez przynamniej 30 minut?
*
Nie ćwiczę
Raz w tygodniu
Dwa razy w tygodniu
Trzy razy w tygodniu
Cztery razy w tygodniu
Pieć razy w tygodniu
Sześć razy w tygodniu
Codziennie
12. Czy pracujesz w danym sektorze?:
*
Siły zbrojne
Loty prywatnymi samolotami
Zawodowy nurek
Praca na kutrze, na statku, praca na morzu
Tunelowanie pod ziemią
Górnictwo, praca pod ziemią
Na platformie wiertniczej
Praca na wysokościach powyżej 15 metrów
Marynarz handlowy
Służba więzienna
Policja
Sportowiec zawodowy
Żaden z wymienionych
Wróć
Dalej
13. Czy bierzesz w następujących czynnościach?:
*
Nurkowanie
Loty prywatnymi samolotami
Wspinaczka górska
Sporty motorowe
Skoki spadochronowe
Sky diving
Base jumping
Chodzenie po jaskiniach
Wyścigi łodzi motorowych
Żeglarstwo morskie
Sztuki walki pełnego kontaktu
Boks
Jazda konna
Sporty zimowe poza wakacyjną jazdą na nartach lub snowboardem dla przyjemności
Jazda motorem, skuterem, mopedem
Żadne z wymienionych
Inne niebezpieczne hobby?
14. Czy straciłeś kiedykolwiek prawo jazdy lub prawo do prowadzenia pojazdów?
*
Nie
Tak
14b. Proszę podać szczegóły, kiedy straciłeś prawo jazdy i z jakiego powodu?
*
15. Czy kiedykolwiek byłeś karany przez sąd?
*
Nie
Tak
15b. Proszę podać szczegóły, kiedy i z jakiego powodu, jaka była kara?
*
16. Czy jesteś kierowcą zawodowym lub Twoja praca wymaga jazdy samochodem, vanem, ciężarówką?
*
Nie
Tak
16b. Ile mil rocznie pokonujesz w czasie pracy?
*
Wróć
Dalej
Historia Medyczna
17. Czy kiedykolwiek cierpiałeś na którąś z poniżej wymienionych chorób lub skierowano Cię na badania z nimi związane?
*
Rak, białaczka, ziarnica złośliwa, chłoniak, nowotwór mózgu lub kręgosłupa, w tym narośl na mózgu lub kręgosłupie?
Choroby serca, w tym zawał serca mięśniowego, dusznica, kardiomiopatie (choroby mięśnia sercowego) lub choroba zastawki serca, bóle w klatce piersiowej, atak serca, powiększone serce, wada serca, lub inna choroba serca?
Udar, krwotok śródmózgowy, przemijający atak niedokrwienny ('mini' udar) lub stałe uszkodzenie mózgu?
Choroby tętnic (np. zwężenie tętnic, twardnienie tętnic zapalenie tętnic lub osady tłuszczu wtętnicach) w tym choroby nóg lub aorty?
Stwardnienie rozsiane, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego choroba Parkinsona, paraliż, mózgowe porażenie dziecięce, epilepsja?
Choroba neuronu ruchowego, demencja, lub inna choroba centralnego układu nerwowego? Dystrofie mięśniowe?
Cukrzyca lub cukier w moczu?
Jakiekolwiek zaburzenia psychiczne lub choroba umysłowa (włączając lęk, stres lub depresje) co wymagało leczenia szpitalnego lub skierowania do psychiatry, lub czy kiedykolwiek próbowałeś popełnić samobójstwo lub miałeś myśli samobójcze?
Niewyraźne lub podwójne widzenie, Parestezja,utrata czucia lub siły mięśni, problem zrównowagą, lub uporczywe kłucie lub ból twarzy wystarczająco poważne aby szukać porady medycznej?
Żadne z wymienionych
17b Proszę podać wiecej szczegółów na temat każdej zaznaczonej choroby
*
Dokładna nazwa choroby: Kiedy pojawiły się pierwsze objawy: (miesiąc/rok) Kiedy ostatnio pojawiły się objawy choroby: (miesiąc/rok) Czy objawy się powtarzają, czy choroba jest całkowicie wyleczona? Intensywność objawów: Ile dni wolnych od pracy miałeś/aś związku z powyższą chorobą w ciągu ostatnich 2 lat? Czy jesteś pod stałym nadzorem lekarskim? (jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółów) Kiedy ostatnio widziałeś/widziałaś się z lekarzem w związku z powyższą chorobą? (miesiąc/rok) Jaki rodzaj leczenia został Ci przepisany? Czy w związku z powyższą chorobą są planowane w przyszłości zabiegi, operacje, dodatkowe badania? (jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółów) DOTYCZY podwyższonego ciśnienia krwi, cholesterolu, cukru.Jaki był ostatni wynik badań związanych z powyższą chorobą, oraz kiedy zostały przeprowadzone badania (miesiąc/rok)? Jeśli nie znasz odczytu wyników czy wyniki były dobre, złe, w normie? Inne informacje na temat choroby
Wróć
Dalej
18. Czy masz, lub w przeciągu ostatnich pięciu lat miałeś/aś jedną z poniższych chorób? Zaznacz odpowiedź twierdzącą nawet jeśli nie konsultowałeś/aś jeszcze tej choroby z lekarzem.
*
Astma lub zapalenie płuc?
Stany lękowe, stres lub depresja?
Guzy, narośla, torbiele; krwawienie z pieprzyków lub piegów, powodujące ból, zmianę koloru lub zwiększające ich rozmiar?
Jakiekolwiek choroby tarczycy?
Podwyższone ciśnienie krwi?
Ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, szmery sercowe lub podwyższony cholesterol?
Ataki choroby, padaczka, drgawki, omdlenie, utrata przytomności, odrętwienie, utrata czucia lub mrowienie kończyn lub twarzy, utrata równowagi lub koordynacji, utrata kontroli mięśniowej?
Ślepota, podwójne lub zamazane widzenie lub inne problemy z okiem lub z obu oczami? (wady wzroku skorygowane poprzez okulary, soczewki nie muszą być ujawniane)?
Choroby płuc, w tym sarkoidoza, oprócz astmy?
Choroby żołądka, jelit lub inne choroby układu pokarmowego, w tym wrzody, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna lub zespół jelita drażliwego?
Choroby nerek, pęcherza moczowego, układu moczowego, infekcje lub inne choroby układu moczowo-płciowego, w tym krew i białko w moczu lub inne choroby przenoszone drogą płciową?
Choroby wątroby lub trzustki, w tym marskość wątroby lub zapalenie trzustki?
Dna moczanowa, anemia lub inne choroby krwi?
Utrata słuchu lub inne choroby uszu, w tym dzwonienie w uszach, zapalenie błędnika lub choroba Menierea?
Reumatoidalne zapalenie stawów lub choroba zwyrodnieniowa stawów, uraz kręgosłupa spowodowany szarpnięciem, rwa kulszowa,dyskopatia, ból pleców, szyi, ramion, kolana lub inne choroby szyi lub stawów?
Zaburzenia odżywiania, chroniczne i nieustanne zmęczenie?
Żadne z wymienionych
18b Proszę podać wiecej szczegółow na temat każdej zaznaczonej choroby
*
Dokładna nazwa choroby: Kiedy pojawiły się pierwsze objawy: (miesiąc/rok) Kiedy ostatnio pojawiły się objawy choroby: (miesiąc/rok) Czy objawy się powtarzają, czy choroba jest całkowicie wyleczona? Intensywność objawów: Ile dni wolnych od pracy miałeś/aś związku z powyższą chorobą w ciągu ostatnich 2 lat? Czy jesteś pod stałym nadzorem lekarskim? (jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółów) Kiedy ostatnio widziałeś/widziałaś się z lekarzem w związku z powyższą chorobą? (miesiąc/rok) Jaki rodzaj leczenia został Ci przepisany? Czy w związku z powyższą chorobą są planowane w przyszłości zabiegi, operacje, dodatkowe badania? (jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółow) DOTYCZY podwyższonego ciśnienia krwi, cholesterolu, cukru.Jaki był ostatni wynik badań związanych z powyższą chorobą, oraz kiedy zostały przeprowadzone badania (miesiąc/rok)? Jeśli nie znasz odczytu wyników czy wyniki były dobre, złe, w normie? Inne informacje na temat choroby
Wróć
Dalej
19. Czy przyjmujesz leki przepisane przez lekarza na choroby inne niż te wymienione wcześniej lub w związku z innym leczeniem?
*
Nie
Tak
19b Proszę podać nazwy chorób oraz leków, w związku z którymi przyjmujesz leki lub jesteś leczony
*
20.Czy kiedykolwiek wstrzyknięto do Twojego organizmu leki narkotyczne, lub sam zażyłeś(aś)narkotyki, leki, które nie zostały Tobie przepisane? Należy podać narkotyki rekreacyjne (np. kokainę, heroinę, marihuanę, ekstazy)?
*
Nie
Tak
20b Proszę podać nazwy narkotyków, leków i daty kiedy zostały zażyte.
*
21. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie, że jesteś nosicielem wirusa HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, lub czy czekasz na wyniki takiego badania? (Uwaga: Jeżeli wynik badania jest negatywny, poddanie się badaniu na obecność wirusa HIV nie będzie mieć w samym sobie wpływu na warunki ubezpieczenia)?
*
Nie
Tak
21b Zaznacz właściwą opcję
*
wirus HIV AIDS
zapalenie wątroby typu B
zapalenie wątroby typu C
Czekam na wynik badania
22. Poza chorobami ujętymi w poprzedniej części aplikacji, czy w ostatnich dwóch latach : Brałeś(aś) jakiekolwiek leki, gdzie, leczenie trwało ponad cztery tygodnie?
*
Nie
Tak
22b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat
*
23. Czy byłeś(aś) skierowany, leczony lub badany w szpitalu lub klinice?
*
Nie
Tak
23b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat
*
24. Byłeś nieobecny w pracy lub niezdolny do wykonywania codziennych czynności z powodu choroby, dolegliwości lub uszkodzenia przez ponad dwa tygodnie jednorazowo?
*
Nie
Tak
24b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat, z jakiego powodu, kiedy to było, jak długo trwało itp.
*
25. Poza innymi przypadkami, skanami, testami lub badaniami potwierdzonymi już w aplikacji wcześniej, czy w chwili obecnej czekasz na wyniki badań lub testów?
*
Nie
Tak
25b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat, na jakie wyniki czekasz?
*
26. Czy masz jakieś dolegliwości bądź symptomy,gdzie będziesz szukać porady medycznej lub leczyć się w przyszłości?
*
Nie
Tak
26b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat:
*
27. Czy cierpisz na fizyczną lub psychiczną dolegliwość, która ogranicza lub powoduje trudności w wykonywaniu codziennych czynności lub zawodu?
*
Nie
Tak
27b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat:
*
28. Jeśli aplikujesz o ubezpieczenie dochodu poza wizytami związanymi z zapobieganiem ciąży lub ciążą, lub innymi przypadkami wymienionymi w aplikacji czy widziałeś się z lekarzem w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
*
Nie
Tak
28b Podaj proszę więcej szczegółów na ten temat:
*
Wróć
Dalej
Historia Rodzinna
29. Czy Twoi rodzice lub rodzeństwo zostali zdiagnozowani na jedną z poniższych chorób przed ukończeniem 60-ego roku życia?
*
Rak jelita
Rak Piersi
Rak Jajnika
Inny rodzaj raka
Zawał
Atak Serca
Dusznica
Choroba Serca
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
Kardiomiopatie
Cukrzyca
Udar mózgu
Choroba Alzheimera
Pląsawica
Choroba Huntingtona
Choroba neuronu ruchowego
Dystrofia (mięśniowa) miotoniczna
Stwardnienie rozsiane
Choroba Parkinsona
Inne choroby dziedziczne
Żadne z powyższych
29b Proszę wymienić nazwy chorób u rodziców lub rodzeństwa przed ich 60 rokiem życia oraz informacje : rodzaj choroby, wiek diagnozy, wiek śmierci jeśli dotyczy.
*
Wróć
Dalej
Inne ubezpieczenia
30. Czy kiedykolwiek miałeś/aś odrzuconą aplikacje o ubezpieczenie (na życie, choroby, lub ohronę dochodu) lub zaakceptowaną na specjalnych warunkach lub wystąpiły wyłączenia?
*
Nie
Tak
30b Jeżeli ‘TAK’, to podaj szczegóły:
*
31. Niezależnie od odpowiedzi na poprzednie pytania, czy wystąpiły u Ciebie w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
Pozytywny wynik testu na COVID19
Nakazono mi się izolować
Miałem ciągły kaszel i/lub wysoką temperaturę
Miałem utratę lub zmianę zmysłu węchu lub smaku
Żadne z powyższych
31b Proszę podać wszystkie szczegóły, kiedy to wystąpiło, jak przebiegała choroba, czy jesteś już wyleczona(ny), czy była wymagana hospitalizacja.
DANE LEKARZA I PRZYCHODNI
32. Podaj proszę dane Twojego lekarza GP, imię i nazwisko oraz adres i nazwę przychodni.
*
33. Czy jesteś zarejestrowany w tej przychodni dłużej niż 6 miesięcy?
*
Tak
Nie
33b Poprzednia przychychodnia: Podaj proszę dane Twojego lekarza GP, imię i nazwisko oraz adres i nazwę przychodni.
*
POZOSTAŁE INFORMACJE
34. Czy są inne choroby i lub informacje o których chcesz nam powiedzieć?
*
Nie
Tak
34b Podaj nam dodatkowe informacje.
*
35 Podaj proszę dane konta z którego ma się pobierać składka ubezpieczeniowa oraz dzień płatności każdego miesiąca od 01 do 28.
*
OŚWIADCZENIE I PODPIS
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie odpowiedzi na powyższe pytania są zgodne z prawda i najlepszą wiedzą. Rozumiem że nie podanie prawdziwych informacji może spowodować nie wypłacenie ubezpieczenia.
*
Data
*
-
Month
-
Day
Year
Wyślij
Should be Empty: