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French (France)
English (UK)
Inscriptions aux Ateliers Dynamo Psychomotricité
Pour l'année 2022-2023
INFORMATIONS ENFANT
ou Personne à inscrire
Identité de l'enfant
*
Prénom de l'enfant
Nom de famille de l'enfant
Date de Naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Âge actuel de l'enfant
*
Age de l'enfant
INFORMATIONS PARENTS
Identité parent 1
*
Prénom parent 1
Nom de famille parent 1
Téléphone parent 1
*
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email parent 1
exemple@exemple.com
Adresse parent 1
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
Ville
Ville
Identité parent 2
Prénom parent 2
Nom de famille parent 2
Téléphone parent 2
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email parent 2
exemple@exemple.com
Adresse parent 2 (ne pas compléter si l'adresse est identique au parent 1)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code postal
Code postal
Ville
ATELIER CHOISI
Type(s) de séances souhaité(s)
*
Individuelle
Parent/enfant
En Groupe
Je ne sais pas encore
Autre
Type(s) des spécialisations
Psychomotricité(caractère éducatif/préventif)
Psychomotricité(soin / besoin spécifique)
Atelier de Danse(initiation/travail technique)
Atelier Musical(Éveil/cours de piano)
Autre/demande spéciale
Lieu souhaité
2 rue de la Forêt d'Houthulst, 1000 Bruxelles (La cabane Dynamo)
19 rue Pierre Decoster, 1190 Forest (Ecole Saint-Antoine)
Autre
Horaire souhaité
Jours et heures de préférence
Inscription pour SEPTEMBRE 2023
Indiquez l'horaire et les modalités groupe/individuel pour une inscription en septembre
Réductions possibles
Quelle est votre mutuelle ?
Certaines mutuelles remboursent les séances, une prescription médicales sera demandée. Vous pouvez vous renseigner et demander le formulaire à faire signer pour de la Psychomotricité.
Demande de réduction :
Je demande à bénéficier du tarif réduit mis en place par la Cagnotte Solidaire Dynamo
Demande d'intervention auprès du CPAS
Je bénéficie d'une aide extra-ordinaire
Autre
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Détails et remarques
Détails supplémentaires sur la demande, la problématique. Remarque(s) éventuelle(s). ...
Coordonnées si recommandation du PMS / Médecin / Professionnel paramédical
Nom de l'école, adresse, personne de contact du PMS + num. de téléphone, nom de l'instituteur de référence.
Coordonnées du médecin si prescription
Nom et prénom du médecin, adresse, num. de téléphone, adresse email.
Soumission
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