SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) DALAM KONDISI PANDEMI COVID-19
Eyckman Dental Care - Praktik Dokter Gigi Adhy Ganjar Spesialis Ortodonti
Prosedur perawatan gigi memiliki risiko tinggi dan bisa saja menimbulkan uap air yang memungkinkan virus Covid-19 melayang di udara dan terhirup oleh orang yang ada di ruangan tersebut.
Saya dengan ini menyatakan dengan sadar dan sukarela bersedia menjalani perawatan gigi di tengah wabah infeksi Covid-19.
Saya menyadari bahwa Covid-19 sangat menular dan dapat ditularkan oleh seseorang yang tidak menunjukan gejala apapun.
Tempat praktik dokter gigi adalah salah satu tempat beresiko tinggi bagi Saya untuk tertular oleh Covid-19.
Saya mengerti bahwa pada masa wabah Covid-19 pihak-pihak berwenang sudah mengeluarkan rekomendasi untuk menunda segala jenis perawatan gigi yang tidak bersifat darurat. Perawatan gigi yang masih disarankan untuk dilakukan adalah yang terbatas pada tindakan-tindakan darurat untuk mengatasi rasa nyeri, infeksi, dan gangguan yang signifikan menghambat fungsi normal gigi dan mulut.
Pihak otoritas kesehatan menyarankan pada saat wabah ini supaya kita menjaga jarak setidaknya 2 meter dengan orang lain untuk memperkecil kemungkinan penularan. Saya mengerti bahwa hal ini tidak mungkin dilakukan pada saat perawatan kedokteran gigi.
Dan berdasarkan hal di atas, Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Saya mengerti pihak Eyckman Dental Care dengan segala upaya telah melakukan segenap protokol pencegahan penularan infeksi Covid-19. Segala resiko perawatan gigi yang dapat timbul di era pandemi Covid-19 bukan menjadi tanggung jawab pihak Eyckman Dental Care.
Saya menyatakan bahwa Saya TIDAK SEDANG MENGALAMI gejala infeksi Covid-19 berikut : Demam, hidung meler, sakit tenggorok, batuk, sesak napas, gangguan indra pengecap dan penciuman
Sepanjang pengetahuan Saya, Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah berkontak dengan orang yang positif terinfeksi Covid-19, orang yang bergejala terinfeksi Covid-19, ataupun orang yang sedang dikarantina karena Covid-19.
Dengan menandatangani pernyataan ini, Saya menyatakan bahwa segala yang Saya tuliskan adalah benar adanya dan Saya telah membaca pelepasan kewajiban di atas serta memahami isinya; bahwa Saya berusia paling sedikit delapan belas (18) tahun dan sepenuhnya kompeten untuk memberikan persetujuan Saya; bila Saya berusia di bawah delapan belas (18) tahun, Orang Tua Saya telah Saya beritahu dan telah memberikan persetujuan kepada Saya ; bahwa Saya telah cukup diberitahu tentang risiko yang terlibat dan memberikan persetujuan sukarela untuk menandatanganinya sebagai tindakan dan perbuatan bebas Saya sendiri; bahwa Saya memberikan persetujuan sukarela untuk menandatangani Pelepasan Tanggung Jawab Tanggung Jawab ini sebagai tindakan dan perbuatan Saya sendiri yang bebas dengan niat penuh untuk terikat oleh hal yang sama, dan bebas dari bujukan atau paksaan apa pun.
Nama Lengkap
*
Hasil Pengukuran Suhu
*
Dalam Derajat Celcius
Hasil Pengukuran Saturasi Oksigen
*
Dalam Satuan Persen
Jumlah Vaksin yang Didapat
*
Satu Kali (Vaksin Pertama)
Dua Kali (Vaksin Kedua)
Tiga Kali (Vaksin Booster)
Tanda Tangan
*
Tanggal Saat Membuat Pernyataan
*
-
Day
-
Month
Year
Submit
Should be Empty: