Medical Supplies

1
Зверніть увагу, що фінансування доступне лише для ГУМАНІТАРНИХ матеріалів та заходів. Його в жодному випадку не можна використовувати для закупівлі військової техніки або в інших військових цілях.* This field is required.Якщо Ви згодні, напишіть "Я підтверджую"
2
Ваше прізвище, ім'я, по-батькові* This field is required.
First Name
Last Name
3
Ваша адреса електронної пошти* This field is required.
example@example.com
Email Verified
The verification code has been sent to some@email.com
Please check your mailbox and paste the code below to complete verification
••••
Didn't receive verification code? orReceiving the email may take a few minutes, thank you for your patience!
4
Ваш номер телефону?* This field is required.
+380 ## ### ## ##
5
Як Ви подаєте заявку на отримання коштів?* This field is required.
Фізична особа
Організація
громадський медичний заклад
приватний медичний заклад
ФОП
6
Яка назва Вашої організаціі?якщо є
7
Ваша адреса сайту?якщо є
8
На який розмір фінансування в дол. США ви розраховуєте?* This field is required.Будь ласка, зауважте, що сума гранту у гривневому еквіваленті була нарахована за офіційним курсом НБУ
9
Виберіть ту категорію людей/пацієнтів, яким прагне допомогти ваш проект? *Примітка: фінансування від Help Ukraine 22 доступне лише для цивільних осіб** This field is required.Оберіть те, що підходить
Люди з обм. можливостями
Жінки
Діти
Люди старшого віку
інші
10
Яка мета вашого проекту? (одним реченням)* This field is required.
11
Які кількість осіб, яким проєкт має на меті надати допомогу?* This field is required.
12
Банківська інформація* This field is required.
13
Нарешті, вкажіть назву Вашого проєкту?якщо є
14
Бюджет проекту
15
Я підтверджую, що вся надана мною інформація є правдивою, і я розумію правила для отримання фінансування, описані у цьому опитувальнику* This field is required.Будь ласка, підпишіть ваше ім‘я знизу
Clear
Should be Empty: