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MDteleme Precision Health

6840 SW 40th Street, Suite 209, Miami, FL 33155

Phone : (786) 800-2430 | Fax: (305) 763-8379

Text Only (786) 442-1584
Se ha registrado como paciente de pago privado con MDteleme Precision Medicine. Esto significa que en el momento del servicio pagará en efectivo, cheque o tarjeta de débito/crédito. No facturaremos al seguro por los servicios proporcionados bajo este acuerdo.
Fecha

MesDíaAño
Fecha
Tipo de Visita*

Telemedicina. (Por Computadora o Teléfono).En la oficina (Physicamente En El Consultorio)
Para Quién solicita nuestros Servicios?*

Para mí (yo soy el paciente).Para otra persona bajo mi Cuidado. (Soy el Guardián Legal de la persona que necesita sus servicios).
Guardián Legal, Información de Contacto*
Nombre y Apellidos del Paciente*

Nombre Apellido(s)
Fecha de Nacimiento*
mes/ día / año
Número de Teléfono*
Correo electrónico (necesita un correo electrónico para poder recibir Consultas Virtuales)*
example@example.com
Dirección donde Ud. vive*

Calle

Apartamento

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Sexo*

FemeninoMasculino
Peso y Talla*
Documento de Identidad con su Foto*
¿Tiene Ud. Contacto de Emergencia? (en caso de no poderle localizar)*

NoSi
Información del Contacto de Emergencia *
Tenga en cuenta que al proporcionar información de Contacto de Emergencia facilitaria una mas rapida comunicación con Usted.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

En caso de que no podamos comunicarnos con usted, yo autorizo a un representante de RMB / MDteleMe Precision Health a intentar contactarme, utilizando a mi Contacto de Emergencia y proporcionar información estrictamente necesaria relacionada con el cuidado inmediato de mi condición médica.
Farmacia (los medicamentos son enviados de manera electrónica)

Nombre o Tipo

Dirección

CiudadEstado

Código Postal
Estado civil

Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Legalmente separado(a)Viudo(a)
Raza / etnicidad

Hispano o LatinoRaza negra o afroamericanaRaza blancaAsiaticoNativo AmericanoOtra (no mencionada)Prefiero no decir
¿Usted usa / consume? (seleccione)

AlcoholTabacoCafeínaDrogas RecreacionalesOtro
¿Alergias a algún medicamento?*

NoSi
¿A que tipo de Medicamento(s) ha hecho alergia?

AntibióticosMedicamentos para el dolorPara ConvulsionesSulfaAnestésicosOtros
Específicamente a que Medicamento(s) ha hecho alergias...
Alergias a otras Sustancias / Comidas

NoSi
Especifique cuál(es) Sustancia o Comidas ha hecho alguna alergia:
Tipo de Reacción Alérgica:

Erupción/ronchasEnrojecimientoInflamaciónFalta de aireOtra
¿Qué otro tipo de reacción? Explique...
Condición médica. ¿Usted sufre alguna condición médica?*

NoSi
Seleccione su condición médica

DiabetesPresión arterial elevadaTiroidesCorazónAsmaEnfermedad mental (anxiedad, depresión, bipolar, ...)AnemiaConvulsionesOtra
Describa cuál otra Condición médica usted padece.
Medicamentos, ¿toma alguno?*

NoSi
¿Cuál Medicamento está tomando?
Cirugías. ¿Ha tenido alguna?*

NoSi
¿Cual cirugía?

ApéndiceVesículaÚteroTiroidesCorazónRiñonesAmígdalasCesáreaOtra
Explique que otra Cirugía(s) ha tenido.
Madre, ¿Vive?*

NoSi
Madre, ¿alguna condición médica?

Ninguna condición médica conocidaPresión sanguínea altaDiabetesCorazónTiroidesCáncerEnfermedad Respiratoria CrónicaOtra
Otra condición médica de su madre no listada anteriormente.
Padre, ¿Vive?*

NoSi
Padre, ¿alguna condición médica?

Ninguna condición médica conocidaPresión sanguínea elevadaDiabetesCorazónTiroidesCáncerEnfermedad Respiratoria crónicaOtra
Otra condición médica de su padre no listada anteriormente.
Cáncer, ¿hay historia de cáncer en su familia?*

NoSi
Cáncer, explique...
Tiene MEDICARE como Seguro Médico Primario? (mayores de 65 o disability)*

SiNo
Notificación Previa de No-Cobertura al beneficiario (ABN)
G. OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted.

OPCIÓN 1. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles.OPCIÓN 2. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente, pero que no se cobre a Medicare. MDteleMe puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare.OPCIÓN 3. No quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare.
Advertencia de MDteleme!

Usted ha escogido la Opción 3. significando que...

Usted NO QUIERE usar D. el Servicio de Telemedicina mencionado anteriormente.
Responsabilidad de pago por los servicios a recibir

Yo entiendo que:
- En el caso de que esté cubierto por uno de los planes de seguro,
  el plan de salud bajo el cual estoy cubierto puede que incluya beneficios para algunos o todos los servicios proporcionados por la Clínica.
- A pesar de lo anterior, no deseo que la Clínica presente un reclamo a la compañía por los servicios que he solicitado y he aceptado pagar de mi bolsillo.
- Hasta el momento en que pueda informar a la Clínica por escrito, elijo pagar todos los servicios que recibo de la Clínica en su MDteleMe | MdTeleme Precision Medicine.
- Al elegir a pagar yo mismo los servicios, cualquier pago que haga a la Clínica no se acreditará para satisfacer cualquier deducible al que pueda estar sujeto en virtud de mi plan de seguro médico con la Compañía, a menos que se permita lo contrario según los términos de mi plan médico.
- He leído este formulario de elección de autopago por servicios y he tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda haber tenido sobre el formulario.
- Todas las preguntas que pude haber tenido sobre este formulario han sido respondidas a mi entera satisfacción.
- He elegido libremente pagar los servicios por mi cuenta después de haber preguntado a la Clínica sobre las opciones de pago y después de haber considerado cuidadosamente esas opciones.
Términos y Condiciones (necesita leer y aceptar, para recibir nuestros servicios)
Horas de Trabajo

Entiendo que circunstancias inusuales a veces requerirán que se cambien los horarios de oficina sin previo aviso. Entiendo que el mensaje telefónico pregrabado me permitirá saber cuándo volver a llamar para solicitudes de rutina y qué hacer en caso de una necesidad médica urgente (una que no requiera tratamiento de emergencia). Entiendo que debo llamar al 911 en caso de una emergencia médica o dirigirme a la sala de emergencias más cercana para recibir tratamiento.
Prescripciones y/o Refills

La elección de los medicamentos se realizará en consulta con su proveedor de salud mental. Como su profesional de interpretación genética, no prescribo medicamentos para trastornos de salud mental y cualquier recomendación debe consultarse con su proveedor de atención médica. Consulte a su proveedor de atención médica para obtener orientación personalizada basada en este informe de pruebas genéticas.
Formularios de formularios del paciente

Entiendo que puede ser necesaria una visita al consultorio si solicito que el proveedor complete ciertos formularios por mí. También puede haber una tarifa nominal, pagadera por adelantado, por completar estos formularios. Entiendo que estas solicitudes pueden tardar hasta 14 días en procesarse.
Laboratorios y Pruebas

Esto es para informarle que las pruebas de laboratorio realizadas con MDTeleme Precision Medicine se consideran laboratorios especiales y no están cubiertas por el seguro. Estos laboratorios especiales pueden incluir pruebas de diagnóstico específicas, exámenes avanzados o procedimientos experimentales que quedan fuera del alcance de la cobertura de seguro típica. Al firmar, reconoce y comprende que cualquier costo asociado no estará cubierto por su plan de seguro, y acepta asumir la responsabilidad de los cargos aplicables.
Firma (Firme si está de acuerdo con Nuestros Términos y Condiciones)*
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