Modulo di iscrizione campo estivo 2022 sportivamente asd

Il genitore dichiara che il bambino: *

Di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19 Di aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19, di essere guarito e di essere inpossesso di relativa documentazione medica ai sensi di quanto previsto dalla Circolare 1269-P- del 13/01/2021emanata dal Ministero della Salute - Direzione generale della prevenzione sanitaria. Di non avere in atto e non avere avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime settimane. Di non aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da coronavirus (familiari, luogo di lavoro, etc.)
Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 DPR 445/2000), prendo atto che ASD SPORTIVAMENTE si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e che tali saranno trattati dal Titolare del trattamento limitatamente alla gestione dell'emergenza sanitaria COVID-19. Tali dati non saranno diffusi e sono utili all'adempimento delle norme in materia di sicurezza. Al termine del periodo emergente verranno distrutti.

METODO DI PAGAMENTO ( scelta multipla)

ACCONTO 20 € A SETTIMANA TRAMITE BONIFICO (Sportivamente asd IT55C0306909606100000185153) SALDO con bonifico ad inizio frequentazione (Sportivamente asd IT55C0306909606100000185153) SALDO in contanti ad inizio frequentazione (a seguito degli acconti di 20€)
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform