Saludos, gracias por elegir nuestra oficina para su atención quiropráctica. En
Columbia County Chiropractic Center, LLC nos esforzamos por brindar una
atención excelente a todos nuestros pacientes, por lo que, en ese esfuerzo, le
pedimos que sea puntual para su cita. Si llega más de 15 minutos tarde, es
posible que consideremos necesario reprogramar su cita, nuevamente en
consideración a todos nuestros pacientes. Nuestro objetivo es pasar tiempo
de calidad con cada uno de ustedes.
Traiga los formularios completos a su cita y, si tiene alguna pregunta sobre
los formularios, llámenos al 386-752-4313. Esperamos contar con su
presencia.

Columbia County Chiropractic Center, LLC

279 SW Main Blvd, Lake City, FL 32025

Darrel T. Mathis, D.C., D.A.C.O.

Por la presente, autorizo ​​a Columbia County Chiropractic a proporcionar información a las compañías de seguros, abogados o ajustadores, con respecto a mi enfermedad y tratamientos, y por la presente asigno a los médicos todos los pagos por los servicios médicos prestados a mí oa mis dependientes. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por mi seguro.

AUTORIZACIÓN PARA FINES DE FACTURACIÓN DE MEDICARE

ARCHIVO DE POR VIDA (solo pacientes de Medicare)

Certifico que la información que se me proporcionó al solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley del Seguro Social es correcta. Autorizo ​​a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí, a divulgar a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o proveedores, cualquier información necesaria para este o cualquier reclamo relacionado con Medicare. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre. Asigno los beneficios pagaderos por servicios médicos, Firma al médico si así lo desea aceptar.

 

Como su quiropráctico familiar, estamos comprometidos a brindarle la mejor atención quiropráctica posible. Para lograr este objetivo, necesitamos su ayuda y comprensión de nuestra política financiera. Con gusto discutiremos su tratamiento propuesto y haremos todo lo posible para responder cualquier pregunta relacionada con su seguro. Sin embargo, debes darte cuenta:

1. Su seguro es un contrato entre usted, su empleador y su compañía de seguros. No somos parte de eso.
2. No todos los servicios son beneficios cubiertos en todos los contratos. Algunas compañías de seguros seleccionan arbitrariamente ciertos servicios que cubrirán.
   
   Debemos enfatizar que, como su proveedor quiropráctico, nuestra relación y preocupación es con usted y su salud, no con su compañía de seguros. Si bien presentar su reclamo de seguro es una cortesía que brindamos a nuestros pacientes, todos los cargos no cubiertos por su seguro son su responsabilidad a partir de la fecha en que se prestan los servicios.

Cualquier saldo en su cuenta después de 60 días, será entregado para su cobro. Los cargos morosos y los costos del proceso de cobro se agregarán al saldo pendiente. Nos damos cuenta de que surgen emergencias y pueden afectar el pago oportuno de su cuenta. Si tales casos extremos ocurren, contáctenos de inmediato para obtener ayuda en la gestión de

Aceptamos efectivo, cheques personales y tarjetas de crédito/débito. Los cheques devueltos están sujetos a un cargo por servicio de $25.00.

• PPC/PPO/HMO Insurance coverage: El copago debe pagarse en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos.
• Medicare insurance coverage: Medicare tiene un deducible y luego paga solo el 80% de la manipulación; consulte la documentación adicional.
• Worker's compensation: Debemos tener la autorización de su empleador o de la compañía de seguros antes de su primera cita.
• Auto accidents: Hasta que se verifique la cobertura, el pago vence en el momento del servicio, incluso si tiene un abogado y/o si el accidente no fue culpa suya. Una vez que se haya verificado la cobertura, deberá pagar su deducible y/o copago en el momento del servicio.

Si tiene alguna pregunta sobre la información anterior, no dude en consultarnos. Estamos aquí para ayudarte.

Mi firma a continuación indica que he leído y entiendo las pautas de la política financiera.

Reconozco que tengo la oportunidad de revisar una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, que se encuentra en nuestro sitio web, www.columbiachiro.com, y que lo he leído o rechacé la oportunidad de leerlo, pero entiendo que el Condado de Columbia Chiropractic está obligado por el Aviso de prácticas de privacidad con respecto a mis registros médicos.

Entiendo que este formulario se colocará en mi expediente del paciente y se mantendrá durante seis años.

*** Si desea una copia del Aviso de prácticas de privacidad para sus propios registros, *** háganoslo saber en la recepción y le proporcionaremos una.

Enumere cualquier cirugía que haya tenido (no olvide el apéndice, las amígdalas, los conductos auditivos, las muelas del juicio, la cesárea, etc.)

Medicamentos: Enumere a continuación todos los medicamentos (recetados y sin receta) que está tomando actualmente o toma ocasionalmente:

Enfermedad en la familia: (artritis, enfermedades del corazón, cáncer, diabetes, esclerosis múltiple, etc.) Vivo o fallecido

Hospitalizaciones/Enfermedad grave/Lesión

Enumere las inmunizaciones/vacunas (recientes):