Chypre filles ados
ADOS 13 - 17 ANS 5EME - TERMINAL
Information sur l'enfant
Nom de l'enfant
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Prénom de l'enfant
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Date de naissance
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February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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Day
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2026
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2024
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2022
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2020
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2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
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2001
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1974
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1964
1963
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1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
*
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Classe de l'enfant
*
5 EME
4EME
3EME
2NDE
1ERE
TERM
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
*
Adresse
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Attach a copy of the child's passport
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of
1er séjour en colonie ?
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OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
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Facebook
Instagram
Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Attention, Mahané Israel ne prend aucun engagement concernant les demandes de composition de chambres.
Information sur les parents
Prénom du père
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Nom du père
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Prénom de la mère
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Nom de la mère
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Nom de jeune fille de la mère
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Numéro du père
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Numéro de la mère
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E-mail du père
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E-mail de la mère
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example@example.com
Joindre l'autorisation de sortie de territoire
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Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
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of
Joindre la copie du passeport du parent signataire de l'AST
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Parcourir les fichiers
Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
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of
fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
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Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
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l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
*
Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
*
Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
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Représentant légal
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Père
Mère
Autre
Nom et prénom du représentant légal
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Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
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Email du représentant légal
*
exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Assurance
*
A compter du 09 Juin, nous ne pouvons plus proposer d'assurance interne, merci de vous renseigner auprès de vos propres compagnies d'assurance
Date
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
*
Règlements
Séjour Chypre filles Juillet ADOS
*
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next
( X )
€
1,630.00
Intégralité du séjour, vols et transferts compris au départ de Paris.
€
400.00
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer au projet "Welcome" qui vise à faire partir des enfants défavorisés en colonie.
€
52.00
1. Participation 52€ - 2. Soutien 260€ - 3. Prise en charge d'un enfant 500€.
Choix du montant
1
2
3
Total
€
0.00
Informations sur la carte bancaire
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
Expiration de la carte
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