Séjour natation colo garçons
7 - 9 ANS C.P - C.M.1
Information sur l'enfant
Nom de l'enfant
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Prénom de l'enfant
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Date de naissance
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Veuillez sélectionner un mois
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Veuillez sélectionner un jour
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31
Day
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2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
*
6 ANS
7 ANS
8 ANS
9 ANS
Classe de l'enfant
*
CP
CE1
CE2
CM1
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
*
Adresse
*
1er séjour en colonie ?
*
OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
*
Facebook
Instagram
Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Attention, Mahané Israel ne prend aucun engagement concernant les demandes de composition de chambres.
Information sur les parents
Prénom du père
*
Nom du père
*
Prénom de la mère
*
Nom de la mère
*
Nom de jeune fille de la mère
*
Numéro du père
*
Format: 00.00.00.00.00.
Numéro de la mère
*
Format: 00.00.00.00.00.
E-mail du père
*
E-mail de la mère
*
example@example.com
fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
*
l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
*
Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
*
Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Représentant légal
*
Père
Mère
Autre
Nom et prénom du représentant légal
*
Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
*
Format: 00.00.00.00.00.
Email du représentant légal
*
exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Date
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
*
Règlement
Séjour natation garçons kids
*
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( X )
€
1,170.00
Séjour complet du 7 au 18 juillet. Transport compris au départ de Paris
€
400.00
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer au projet "Welcome" qui vise à faire partir des enfants défavorisés en colonie.
€
52.00
1. Participation 52€ - 2. Soutien 260€ - 3. Prise en charge d'un enfant 500€.
Choix du montant
1
2
3
Total
€
0.00
Informations sur la carte bancaire
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Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
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