Donación GS Lagomarsino 1/4 Merlo

1

Nombre y Apellido* Este campo es obligatorio.

Nombre

Apellido

2

Número de teléfono* Este campo es obligatorio.

Código de área

Número de teléfono

3

Email* Este campo es obligatorio.

ejemplo@ejemplo.com

4

Numero de Documento* Este campo es obligatorio. No olvides traer el documento para confirmar identidad al momento de la donación.

5

¿De qué localidad sos? (Partido/Departamento)

6

¿A que hora podes acercarte a donar?* Este campo es obligatorio.

de 8:00 a 9:00 hrs

de 11:00 a 12:00 hrs

de 9:00 a 10:00 hrs

de 12:00 a 13:00 hrs

de 10:00 a 11:00 hrs

7

Para poder ofrecerte un mejor refrigerio, te consultamos:* Este campo es obligatorio.

Sin restricciones alimentarias

Diabético/a

Vegano/a

Intolerante a la lactosa

Celiaco/a

8

¿Ya donaste sangre antes?* Este campo es obligatorio.

SÍNO

9

Estas inscripto como donante de Medula o CPH* Este campo es obligatorio.

SÍNO

10

¿Necesitas certificado para el trabajo?* Este campo es obligatorio.

SÍNO