Modulo Richiesta Preventivo per Intervento Chirurgico

Modulo Richiesta Preventivo per Intervento Chirurgico

Dr. Gianni Gitti, Specialista in Otorinolaringoiatria e Medicina del Sonno
Anagrafica*

NomeCognome
Data di nascita*

MeseGiornoAnno
Data
E-mail*
Tipo di intervento richiesto*

Settoplastica + Riduzione Turbinati InferioriSleep Endoscopy + Settoplastica + Riduzione Turbinati InferioriRiduzione Turbinati Inferiori in Sedo-analgesiaSleep Endoscopy + Riduzione Turbinati InferioriFunctional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) per sinusopatia cronicaMicrolaringoscopia per patologia glottica benignaParotidectomia superficialeRimozione ghiandola sottomandibolare
Farmaci assunti quotidianamente dal paziente (se presenti)
Il paziente è assicurato?*

SìNo
Assicurazione del paziente (se presente)
Livello di Urgenza*

Il prima possibile (Urgentissimo)Entro 60 giorni (Urgente)Entro 6 mesi (Non Urgente)
Sede preferita intervento*

Villa Cherubini, Firenze (Maggior Costo, non rateizzabile)Villa Serena, Forlì (Minor Costo, rateizzabile)
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