Non Participation à l'Assemblée Générale Ordinaire

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE

16 JUIN 2022 - NANTES

NON PARTICIPATION & BON POUR POUVOIR

A adresser avant le 10 juin 2022

* Les champs dotés d'une astérisque sont obligatoires.

Si vous rencontrez une difficulté à remplir ce formulaire n'hésitez pas à solliciter la Direction Générale de Citoyens et Justice au 05 56 99 29 24

Nous vous remercions pour votre coopération.

ATTENTION : La personne remplissant ce formulaire certifie avoir l'autorisation de sa Direction.
L'association ou la personne physique adhérente ne sera pas présente et ... *

donne un bon pour pouvoir ne donne pas de bon pour pouvoir
Nom de l'association ou de la personne physique Adhérente *
Si vous représentez une association, merci d'indiquer le nom de la structure, si vous êtes adhérent à titre individuel, merci d'indiquer votre nom de famille et prénom...
Ville *
Email *
example@example.com
Téléphone *
Région Citoyens et Justice *
Indiquez ici la région à laquelle votre association est rattachée selon le découpage du territoire national de Citoyens et Justice

Attention : Nous vous rappelons qu'il est obligatoire pour chaque association/personne physique souhaitant donner pouvoir à une association ou une personne physique :

- D'être à jour de sa cotisation le jour de l'assemblée générale extraordinaire ;

- et de mentionner sur le bon pour pouvoir ci-après, l'association mandatée.

Nous vous invitons à contacter la Direction Générale de Citoyens et Justice au 05.56.99.29.24 afin de savoir quelles associations adhérentes ou personnes physiques adhérentes présentes sont en mesure de recevoir votre pouvoir.
Je soussigné(e)
Cochez la case ci-contre, si vous êtes adhérent personne physiques
Adresse de messagerie électronique
Merci d'indiquer l'adresse sur laquelle nous pouvons vous contacter en cas de besoin, svp
représentant l'association :
(Ne pas remplir, si vous êtes adhérent personne physique)
donne pouvoir à
pour voter en mes lieu et place pour tous les votes de l'Assemblée Générale Ordinaire du 16 juin 2022.
*

Je certifie être autorisé(e) par ma Direction à donner un bon pour pouvoir à une association ou personne physique adhérente présente
*

Je suis informé(e) que j'ai un droit d'accès de modification, suppression, opposition, de limitation et portabilité des données qui me concernent (article 34 de la loi Informatique et Liberté. Déclaration CNIL n° DI-007) et que je peux à tout moment exercer ce droit sur simple demande écrite à :Citoyens et Justice, 351 Boulevard du Président Wilson – CS 31679 – 33073Bordeaux cedex Ou par mail dpo@citoyens-justice.fr

Informations complémentaires
(Si vous avez des informations complémentaires à nous adresser, vous pouvez les indiquer ici)
*

Je suis informé(e) que j'ai un droit d'accès de modification, suppression, opposition, de limitation et portabilité des données qui me concernent (article 34 de la loi Informatique et Liberté. Déclaration CNIL n° DI-007) et que je peux à tout moment exercer ce droit sur simple demande écrite à :Citoyens et Justice, 351 Boulevard du Président Wilson – CS 31679 – 33073Bordeaux cedex Ou par mail dpo@citoyens-justice.fr
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