CHIEN - FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT D'ADOPTION

Association Animal Rights

8 rue de la 1ère Armée

67630 Lauterbourg

Volume: 47 Folio n*95

Siret: 84200909400017

association.animal.rights@gmail.com

* ASSOCIATION ANIMAL RIGHTS

Association Loi 1901 - Déclarée en Préfecture sous le numéro Folio 95 en date du 24/07/2018

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT D'ADOPTION CHIEN

Ce document est obligatoire avant toute rencontre et/ou adoption d'un protégé de l'association. Il nous permet de mieux vous connaître afin de voir si le chien que vous souhaitez adopter peut parfaitement convenir aux conditions et à l'environnement que vous proposez.

Le formulaire restera confidentiel - Merci d'y répondre sincèrement.

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Ce formulaire ne vous engage à rien

Vous souhaitez adopter l'un de nos protégés ?

L'association procède en 6 étapes avant de valider l'adoption de l'animal :

1) Remplir le présent formulaire en validant bien l'envoi à la fin.

2) Passer un appel téléphonique avec notre responsable chien Stéphanie

3) Une fois votre formulaire validé, nous vous demanderons de réaliser une vidéo de présentation personnelle ainsi que de votre domicile (l'association ne dispose pas d'un personnel suffisant pour effectuer des visites à domicile. Exceptionnellement, nous pouvons organiser un appel par vidéoconférence. Nous vous remercions de votre compréhension.)

4) Prendre connaissance de notre certificat d'engagement et de connaissances et nous le renvoyer signé.

5) Si souhaité, nous pouvons organiser une visite en famille d'accueil afin de rencontrer l'animal.

6) Un contrat de réservation sera établi et un acompte de 100 euros sera à verser.

L'examen de votre demande se fait sous 7 jours.

Concernant la stérilisation/castration obligatoire :

Si le chien que vous adoptez n'est pas castré/stérilisé, l'association demande aux adoptants que cela soit fait avant l'âge des 6 mois du chiot ou dans les 4 mois suivant l'adoption pour les chiens adultes.

Un chèque de caution d'un montant de 500 euros (non encaissé) vous sera demandé pour la stérilisation/castration.

Une fois la stérilisation/castration réalisée, il sera demandé à l'adoptant de fournir à l'association un document signé par un vétérinaire attestant de l'opération effectuée sur l'animal. Le document devra comporter le nom de l'animal ainsi que son numéro d'identification et devra être transmis dans les 15 jours qui suivront la stérilisation/castration.

À réception de ce document, le chèque de caution sera détruit.

À défaut et à non-respect de la clause, l'association encaissera le chèque de caution et récupèrera l'animal.

Il s'agit d'une clause d'adoption non négociable. Ces animaux sont sauvés de maltraitances et/ou d'abandons pour qu'ils puissent trouver l'amour et la douceur d'un foyer et non pour procréer.

La stérilisation/castration évite également de nombreuses maladies et de stress aux animaux.

En signant le contrat d'adoption, vous vous engagez à respecter les clauses mentionnées. Nous nous octroyons le droit de récupérer l'animal si nous considérons que l'animal n'est plus en sécurité.

La carte d'identification vous sera remise au bout de 12 mois de période probatoire. Durant cette période, l'association reste le propriétaire légitime de l'animal. Il est interdit de faire reproduire l'animal, de le vendre ou de le donner à autrui. Si retour, uniquement à l'association.

SI VOUS PREVOYEZ D'ADOPTER OU D'ACCUEILLIR UN ANIMAL RAPATRIE DE LA TUNISIE OU DU MOYEN-ORIENT, MERCI DE LIRE CE DOCUMENT AVANT DE NOUS ADRESSER VOTRE CANDIDATURE

Vous souhaitez être famille d'accueil ou d'adoption pour un de nos protégés venant de la Tunisie ou du Moyen-Orient, et nous vous en remercions.

Avant de vous lancer dans cette aventure, nous souhaitons être transparent et vous sensibiliser à ce type de chien.

Ce sont potentiellement des chiens qui ont un lourd passif derrière eux : maltraitance par les Hommes dans les rues, manque de nourriture, agressions par des congénères etc ...

Ainsi, il est possible qu'ils aient des comportements "problématiques" qu'il faudra travailler peut être durant toute leur vie.

Le chien n'ayant pas eu une vie en famille comme la majorité des chiens en France, il risque d'avoir des problèmes de propreté étant donné qu'il n'avait pas d'interdiction de faire ses besoins dans son espace de vie.

Etant traumatisé par l'Homme, il aura probablement des peurs, plus ou moins profondes, qui s'exprimeront soit par de la fuite, par des aboiements ou par le refus de passer devant un objet, un animal ou une personne.

Il faudra donc être TRES patient et doux afin de rassurer le chien, qu'il prenne confiance en vous, en son nouvel environnement et surtout en lui.

Loin de nous l'idée de vous faire peur, mais nous souhaitons vous exposer le pire afin d'éviter au chien, comme à vous, de vivre une mauvaise expérience.

En effet, les chiens que nous recueillons sont très fragiles émotionnellement, il est donc très important pour nous de leur éviter une multitude de changements de famille d'accueil ou d'adoption afin qu'ils trouvent leur stabilité.

De plus, l'acueil d'un chien en famille d'accueil ou d'adoption doit rester une expérience positive et enrichissante pour vous également.

Evidemment, nous ne vous laisserons pas seul, un suivi régulier sera fait afin de pouvoir vous aider en cas de difficultés.

Si vous êtes toujours partant pour vous lancer dans cette belle aventure, nous attendons votre dossier avec grand plaisir.

Faîtes-vous la demande pour un animal en particulier ?*

OuiNon

Si oui, lequel ?

Votre prénom et nom*

PrénomNom de famille

Date de naissance *

Date

(Notez que l'âge minimum requis pour une adoption est de 21 ans)

Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Téléphone :*

Indicatif paysNuméro de téléphone

Adresse email *

exemple@exemple.com

2. Informaiton sur votre lieu de vie

2A) Vous habitez :*

un appartementune maison

2B) Superficie habitation en m² :*

2C) Vous êtes :*

PropriétaireLocataire

2D) Disposez-vous d'un/e*

2E) Sa superficie en m² :

2F) Si oui, cet accès est-il complètement clôturé grillage, mur, etc ?

OuiNon

2G) Hauteur de la clôture :

2H) Si oui, cet accès est-il partagé avec d'autres locataires ?

OuiNon

2I) Projetez-vous de déménager ?*

OuiNon

3. Information sur la vie de famille

3A) Combien de personnes composent votre foyer ? :*

3B) Avez-vous des enfants ?*

OuiNon

3C) Si oui, quels âges ont-ils ?

3D) Professions des adultes :*

3E) Horaires de travail : *

3F) Avez-vous des problèmes de santé particuliers et/ou graves et/ou allergies ?*

3G) Avez-vous des animaux ? Si oui, lesquels et combien ?*

3H) Si oui, sont-ils castrés/stérilisés?

3I) Si oui, sont-ils identifiés ?

3J) Si oui, sont-ils à jours dans leurs vaccins ?

3K) Si oui, vos animaux s'entendent ils avec les autres animaux qu'ils ne connaissent pas ?

4. Information sur les futures conditions de vie

4A) Pourquoi souhaitez-vous adopter un chien ?*

4B) Durant vos absences, l'animal sera-t-il*

SeulAvec d'autres animaux

4C) Dans quelle(s) pièce(s) restera t il durant vos absences ?*

4D) Le chien aura-t-il accès à l'extérieur durant vos absences ?*

OuiNon

4E) Avez-vous une possibilité d'isoler l'animal si nécessaire (même momentanément en cas de convalescence ou autre) ?*

OuiNon

4F) Dans quelle(s) pièce(s) dormira le chien ? *

4G) Le chien aura-t-il accès à la chambre à coucher ?*

OuiNon

4H) Combien prévoyez vous de sorties par jour (hors jardin) ?*

4I) Combien de temps par jour le chien aura t il accès au jardin ?*

4J) Avez-vous des connaissances en ce qui concercne l'éducation d'un chiot/chien ?*

OuiNon

4K) Avez-vous déjà eu un chien ?*

OuiNon

4L) Si oui, racontez nous quelque chose sur lui, que lui est il arrivé ?

4M) Comment allez vous gérer les éventuelles difficultés rencontrées avec le chien (destruction, malpropreté, craintes, etc.)?*

4N) Quel serait votre réaction si le chien vous grogne dessus, s'il refuse de descendre du canapé ou de vous rendre un jouet?*

4O) Seriez vous prêt à être accompagné par un professionnel pour l'éducation / rééducation de votre chien ? Merci de justifier votre réponse.*

4P) Quel est la méthode d' apprentissage / d'éducation que vous allez utiliser ?*

4Q) Avez-vous planifié de vous absenter (vacances/formation etc...) ?*

OuiNon

4R) Si oui, veuillez mentionner les dates de votre absence :*

4S) Si vous devez vous absenter plusieurs jours (vacances, hospitalisation, etc), quelle solution d'accueil temporaire pouvez-vous garantir ?*

4T) Etes-vous prêt à donner des nouvelles du chien régulièrement toutes les 8 semaines durant les 12 mois de période probatoire ?*

OuiNon

4U) Pouvez-vous assumer les frais vétérinaire rappel de vaccin, stérilisation, maladie imprévu, vermifuge, anti-puces etc ?*

OuiNon

4V) Quel sont les défauts que vous ne pourriez pas supporter chez votre nouveau compagnon ?*

4W) Que pensez vous de la stérilisation/castration ?*

4X) Merci de nous indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de votre vétérinaire : *

(si vous n'en avez pas, l'association pourra vous conseiller pour trouver un vétérinaire adéquat dans votre secteur)

Comment avez-vous connu l'association ?*

Je suis véhiculé(e) pour me rendre au siège de l'association à Lauterbourg (67630) pour la signature du contrat, puis pour récupérer l'animal chez sa famille d'accueil respective*

OuiNon

Chaque adoptant fournira lors de la signature du contrat d'adoption :

- Une photocopie de sa pièce d'identité (recto/verso)

- Un justificatif de domicile de moins de 3 mois

- Un chèque de caution de 500 euros (non encaissé / si pas castré ou stérilisée)

- Les frais d'adoption de l'animal

- Un harnais avec une laisse

- Un collier qu'il devra porter 24h/24 durant les 4 premiers mois

- Un médaillon gravé avec le nom de l'animal ainsi que votre numéro de téléphone à accrocher au collier

Les frais d'adoption comprennent :

- La visite et le contrôle de santé vétérinaire

- La puce électronique (ICAD) et également l'enregistrement chez TASSO en Allemagne en cas de perte ou de vol de l'animal

- Le vaccin et le rappel de vaccin

- Le déparasitage interne et externe

- Le carnet de santé

L'association propose un bon de castration/stérilisation à tarif réduit chez les vétérinaires de l'association :

Clinique vétérinaire d'outre forêt

144A, route de Hatten

67690 Rittershoffen

Tél.: 03.88.80.03.87

Clinique vétérinaire les houblonnières

13 rue du commerce

67240 Oberhoffen-sur-Moder

Tél.: 03.68.03.66.16

Clinique vétérinaire le Clos des Potiers

16b rue de la Gare

67620 Soufflenheim

Tél.: 03.88.05.71.76

Clinique vétérinaire la Pépinière

5 Route de la Pépinière

67160 Wissembourg

Tél.: 03.88.54.22.23

Clinique vétérinire de Soultz

6 rue des Chênes

67250 Soultz-sous-Forêts

Tél.: 09.80.89.11.28

Clinique vétérinairede la route de Schweighouse

30 route de Schweighouse

67500 Haguenau

Tél.: 03.88.73.52.20

La castration/stérilisation peut se faire sur demande chez votre vétérinaire, mais dans ce cas nous ne pouvons pas vous proposer le tarif réduit.

Pour information :

Un animal sauvé ou abandonné peut être craintif et sur la réserve. Il aut souvent beaucoup de patience pour que l'animal se sente en confiance. Il faut savoir qu'un animal, bébé ou non, a tout à apprendre : il peut gratter la tapisserie, ronger les meubles, mordiller les chaussures, ne pas être propre à l'arrivée etc ...

La famille s'engage à lui apprendre les bonnes bases en douceur !

Adopter un animal est un acte réfléchi

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PrénomNom de famille

Signature*

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Adoption CHIEN

ADOPTION