Client Intake Form – All Clients / Formulario de admisión de clientes: todos los clientes
GROW BROOKLYN - CITYWIDE LEGAL SERVICES
Name(s) / Nombre(s)
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First Name/Primer Nombre
Last Name/Apellido
Age / Edad
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Address / Dirección:
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New Jersey
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New York
North Carolina
North Dakota
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Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
Phone / Teléfono
*
-
Area Code
Phone Number
2nd phone
-
Area Code
Phone Number
Email / Correo electrónico
*
example@example.com
2nd Contact/2do Contacto
2nd Contact phone / 2do Contacto Teléfono
-
Area Code
Phone Number
2nd Contact Email / 2do Contacto Correo Electrónico:
example@example.com
Race / Raza
Native American/Nativo americano
Asian/Asiático
Black/African American/Negro/Afroamericano
White/Blanco
Pacific Islander/Isleño del Pacífico
Other
Ethnicity / Etnia
Hispanic/Hispana
Non-Hispanic/No Hispana
Primary Language / Lenguaje Primario
*
English
Spanish
Arabic
Bengali
Chinese (any dialect)
French
Haitian Creole
Korean
Polish
Russian
Urdu
Limited English? /¿Inglés limitado?
*
Yes/Si
No
Veteran(s)? /¿Veterano(s)?
Yes/Si
No
Number of Household Residents / Número de residentes del hogar
Children/Niños
Adults/Adultos
*
Seniors (65+)/Personas mayores (65+)
Adults/Adultos
*
Children/Niños
Seniors (65+)/Personas mayores (65+)
Household Type / Tipo de hogar
*
Single Adult / Adulto soltero
Female-Headed Single Parent Household / Hogar monoparental encabezado por una mujer
Male-Headed Single Parent Household / Hogar monoparental encabezado por un hombre
Married with Dependents / Casado con dependientes
Married without Dependents / Casado sin dependientes
Two Adults with Dependents / Dos adultos con dependientes
Two or More Related Adults / Dos o más adultos emparentados
Two or More Unrelated Adults / Dos o más adultos no emparentados
Senior / Tercera edad
Other
Do you own a home? /¿Es dueño de una casa?
*
Yes/Si
No
If so, Residence Type/Units / Si es así, Tipo de Residencia/Unidades
1 Unit / 1 Unidad
2 Unit / 2 Unidad
3 Unit / 3 Unidad
4 Unit / 4 Unidad
5+ Unit / 5+ Unidad
Coop / Cooperativa
Condo / Condominio
Do you own other properties? /¿Tienes otras propiedades?
Yes/Si
No
Estimated Gross Annual Household Income (including rental, SSI, etc.) / Ingreso familiar anual bruto estimado (incluido alquiler, SSI, etc.)
*
Why are you reaching out to us? / ¿Por qué se comunica con nosotros?
I am having trouble with my mortgage. / Tengo problemas con mi hipoteca.
I would like to prepare an estate plan. / Me gustaría preparar un plan patrimonial.
Someone in my family has passed away. / Alguien en mi familia ha fallecido.
Other
Tell us more about your issue / Cuéntanos más acerca de su problema
*
Foreclosure Defense Clients Only / Solo Clientes De Defensa Contra Ejecuciones
MORTGAGE / HIPOTECA
Servicer / Administrador
*
FIRST MORTGAGE / PRIMERA HIPOTECA
Monthly Payment / Pago Mensual
*
Loan Term / Plazo del préstamo
Interest Rate / Tasa de interés
Are you behind on your mortgage? / ¿Está usted atrasado con su hipoteca?
yes / si
no
Date of Last payment / Fecha del Pago Más Reciente
/
Month
/
Day
Year
Date
Have you been served with a foreclosure? / ¿Ha recibido una ejecución hipotecaria?
*
yes / si
no
If yes, Index Number / En caso afirmativo, número de índice
Case Number
*
-
Year
*
If yes, have any settlement conferences been scheduled? / En caso afirmativo, ¿se han programado conferencias de conciliación?
yes / si
no
Have you previously received a modification? / ¿Ha recibido alguna modificación anteriormente?
yes / si
no
Have you filed for bankruptcy? / ¿Se ha declarado en bancarrota?
yes / si
no
If yes, what kind? / Si es así, ¿de qué tipo?
If yes, was it discharged? / En caso afirmativo, ¿fue dado de alta?
yes / si
no
Discharge date
/
Month
/
Day
Year
Date
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA
Do you have a second mortgage? / ¿Tiene una segunda hipoteca?
*
yes / si
no
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Servicer / Administrador
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Monthly Payment / Pago Mensual
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Loan Term / Plazo del préstamo
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Interest Rate / Tasa de interés
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Are you behind on your mortgage? /¿Está atrasado en su segunda hipoteca?
yes / si
no
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Date of Last payment / Fecha del último pago
/
Month
/
Day
Year
Date
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Have you been served with a foreclosure? / ¿Ha recibido una ejecución hipotecaria?
yes / si
no
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: If yes, have any settlement conferences been scheduled? / En caso afirmativo, ¿se han programado conferencias de conciliación?
yes / si
no
SECOND MORTGAGE / SEGUNDA HIPOTECA: Have you previously received a second mortgage modification? / ¿Ha recibido anteriormente una segunda modificación de hipoteca?
yes / si
no
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